SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Calon Mahasiswa STIKes Widya Dharma
Husada Tangerang Atas Nama
Nama : RAHULLAH
TTL : 13 MARET 2002
ALAMAT : KP.PETUKANGAN RT/RW 016/004 KELAS. RAWA TERATE
KEC.
: CAKUNG JAKARTA TIMUR
NIM : 201030100290
Prodi : S1 KEPERAWATAN
PMB Gelombang :3

Melalui surat ini menyatakan BEBAS DARI PENGGUNAAN DAN ATAU

PENJUALAN NAPZA / MENGGUNAKAN DAN ATAU MENJUAL NAPZA*. Apabila
dikemudian hari Pernyataan ini TIDAK BENAR maka saya siap diberikan Sanksi dari
Pihak Kampus termasuk jika harus DIKELUARKAN sebagai Mahasiswa dan
bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Jakarta.17 Agustus 2020

Calon Mahasiswa

Materai 6000

( ) ( RAHULLAH )
(No Hp. 0859-6009-2373) (No. Hp. 089517467189)

Ket : * Coret yang tidak perlu

NAPZA : Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lain