SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARIEF LAZUNNI

NIK : 1107172811020002
Tempat/Tanggal Lahir : Kota Bakti, 28 – 11 - 2002
Alamat : Gampong Pasar Kota Bakti Kec. Sakti Kab. Pidie
HP : 0822 5862 5148
Alamat E-mail : arieflazunni02@gmail.com

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa:

1. Bersedia kembali ke Aceh setelah selesai studi;
2. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain;
3. Tidak terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti
organisasi yang bertentangan dengan ideology pancasila;
4. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar kode etik
akademik;
5. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan oleh Pemerintah Aceh;
6. Tidak mengajukan perpindahan Perguruan Tinggi dan/atau ProgramStudi;
7. Salah satu anggota keluarga kandung, suami/Istri tidak sedang menerima beasiswa dari
BPSDM Aceh; dan
8. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai aslinya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun. Saya bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima, dan menerima sanksi
akademik serta sanksi hukum apabila saya terbukti melanggar pernyataan tersebut di atas.

Demikian, Surat Pernyataan ini ditandatangani setelah saya pahami isinya.

Kota Bakti, 25 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Materai10000

ARIEF LAZUNNI