Lampiran I

Seleksi CPNS Bawaslu Th. 2021

Kepada :
Yth. Sekretaris Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum
di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jabatan yang Dilamar
Tempat/Tanggal Iahir
Jenis kelamin
Jenjang Pendidikan
Universitas/Perguruan Tinggi
Alamat Domisili
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di Badan Pengawas Pemilihan Umum Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan,
disampaikan dokumen sebagai berikut:
1. Surat lamaran ditujukan Kepada Sekretaris Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum di Jakarta
dan ditandatangani;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan,
asli;
3. ljazah dan Transkrip Nilai, asli;
4. Surat Pernyataan dari pelamar bermeterai Rp.10.000 dan ditandatangani.
5. Sertifikat atau tangkapan layar Direktori Hasil Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau program
studi yang memuat status akreditasi dari perguruan tinggi dan/atau program studi pelamar pada
saat lulus;*
6. Pas Photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (1 lembar);
7. Surat Keterangan Cumlaude/dengan pujian;**
8. Akte Kelahiran dan/atau surat keterangan lahir dan Surat Keterangan dari Kepala
Desa/Lurah/Kepala suku;***
9. surat keterangan dokter dari Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitas.****
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Badan Pengawas Pemilihan Umum
Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat saya,
ttd
Nama Pelamar

Catatan:
* Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki.
** Diperlukan untuk pelamar Cumlaude
*** Diperlukan untuk pelamar Putra/Putri Papua dan Papua Barat
**** Diperlukan untuk pelamar disabilitas