B.

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PERSALINAN

Tanggal Pengkajian : 14 Oktober 2020

Pukul : 20.00 WIB

A. PENGKAJIAN DATA

I. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

a. Identitas Pasien b. Identitas

Suami

Nama klien Siti Romlah Nama suami Ujang Ahmad

Umur 29 tahun Umur 39 tahun
Agama Islam Agama Islam
Suku/ bangsa Indonesia Suku/ bangsa Indonesia
Pendidikan SMP Pendidikan Pesantren
Pekerjaan Pedagang Pekerjaan Pedagang
Alamat Kp.Sadang 2/2 Alamat Kp.sadang 2/2

2. Alasan Datang

Ibu mengatakan sudah kluar air air danb tidak bias ditahan

3. Keluhan utama

Mules semakin sering

4. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Dahulu

1
 1) Jantung : tidak ada

2) Asma : tidak ada

3)Tubercolosis : tidak ada

4)Ginjal : tidak ada

5)Diabetes Militus : tidak ada

6)Malaria : tidak ada

7) HIV/AIDS : tidak ada

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1)Jantung : tidak ada

2)Hipertensi : tidak ada

3)Tubercolosis : tidak ada

4)Ginjal : tidak ada

5)Diabetes Militus : tidak ada

6)Malaria : tidak ada

7)HIV/AIDS : tidak ada

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

1)Jantung : tidak ada

2)Asma : tidak ada

3)Hipertensi : tidak ada

4)Tubercolosis : tidak ada

2
 5)Ginjal : tidak ada

6)Diabetes militus : tidak ada

7)Malaria : tidak ada

8)HIV/AIDS : tidak ada

9)Kembar : tidak ada

5. Riwayat Perkawinan

a. Status Perkawinan : sah

b. Usia menikah : 19 tahunh

c. Kawin Ke : 1 (pertama)

d. Lama Kawin : 10 tahun

6. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi

Menarche : 14 tahun

Siklus : 28 hari, teratur

Lama : 7 hari

Banyaknya darah : 2-3 kali ganti pembalut

Bau : khas

Warna : merah hati

Konnsistensi : cair

Keluhan :tidak ada

3
 HPHT : 29 januari 2020

b. Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas yang lalu

NO Tgl/thn Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK PB BB

Bersalin Bersalinan Kehamilan persalian

1. 10 PMB aterm normal Bidan Tidak L 50 3900

desember ada

2012

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 29 Januari 2020

TP : 6 November 2020

Keluhan : -Trimester 1 : mual muntah

-Trimester 2 : pusing

-Trimester 3 : susah tidur

8. Riwayat Imunisasi Tetanus Toxoid:

TT1 : waktu nikah

TT2 : hamil pertama usia kehamilan 28 minggu

TT3 : hamil pertama usia kehamilan 32 minggu

TT4 : hamil ini usia kehamilan 24 minggu

TT5 : hamil ini usia kehamilan 32 minggu

9. Riwayat KB

4
 Jenis kontrasepsi : suntik 3 bulan

Lama penggunaan : 1 tahun

Keluhan : tidak ada

Alasan di lepas : ingin hamil lagi

10. Riwayat kebutuhan sehari-hari

Pola Kebiasaan Sebelum Hamil Setelah Hamil Keluhan

Pola nutrisi Makan 3 kali sehari Makan 3-4 kali sehari Tidak ada

Minum 6-7 gelas sehari Minum 7-8 gelas

sehari

Pola eliminasi BAB 1-2 kali sehari BAB 1-2 kali sehari Tidak ada
(padat,coklat)
(padat, coklat)
BAK 5-7 kali sehari
BAK 6-7 kali sehari
(banyak, bening)
(banyak, bening)
Pola aktifitas Melakukan pekerjaan Mengurangi pekerjaan Tidak ada
rumah tangga rumah tangga
( teruntuk benda berat)
Personal Mandi 2 kali sehari Mandi 3 kali sehari Tidak ada
hygiene
Keramas 3 kali Keramas 3-4 kali
seminggu sehari
Istirahat Tidak pernah tidur Tidur siang 1-2 jam Tidak ada
siang
Tidur malm 7-8 jam
Tidur malam 8-9 jam
Pola Seksual 3-4 kali dalam 1-2 kali dalam Tidak ada
seminggu seminggu

5
 11. Data sosial dan Psikososial

a. Apakah kehamilan ini direncanakan : direncanakan

b. Jenis kelamin yang diharapkan : perempuan

c. Status perkawinan : sah

d. Susunan keluarga yang tinggal serumah :

Usia Jenis Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket

Kelamin Keluarga
39 tahun L suami Pesantren Peagang Kepala

kluarga

(ayah)
29 tahun P Istri SMP Pedagang Ibu rumah

tangga
8 tahun L Anak SD - Anak

pertama

II. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Tinggi badan : 167 cm

BB sebelum hamil : 69 kg

BB sekarang :78,4 kg

Kenaikan berat badan : 9,4 kg

Lingkar lengan atas : 26,4 cm

Tanda-tanda vital

6
 - TD : 110/80 mmHg

- Nadi : 81x/menit

- Pernafasan : 21x/menit

- Suhu 36,2 c:

Usia kehamilan : 41 minggu

2. Pemeriksaan Sistematis

a. Kepala dan rambut : tida ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, bersih,

warna hitam, tidak ada ketombe, tidak rontok

b. Muka : tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan

c. Mata : simetris, sklera anikterik, konjungtiva

ananemis, dan tidak ada strabismus

d. Mulut dan gigi : warna bibir merah muda, mukosa bibir lembab,

bersih, tidak ada sariawan, tidak ada karies, dan bibir tidak pecah - pecah

e. Telinga : simetris, tidak aada cairan, tidak ada benjolan,

dan tidak ada kelainan

f. Hidung : bersih, tidak ada cairan, tidak ada polip, dan

tidak ada kelainan

g. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak

ada pembengkakan kelenjar getah bening, dan tidak ada pembengkakan vena

jugularis

h. Dada dan Axila : tidak ada tarikan intercostalis, tidak ronchi,

tidak ada weezhing dan tidak ada benjolan serta nyeri tekan pada axila

i. Ekstermitas Atas : simetris, tidak ada oedema pada metacarpal,

kuku ibu di tekan warnanya merah muda

7
 j. Ekstremitas bawah : simetris, tidak ada oedema pada metatarsal dan

pada daerah trepidia pada tulang kering

3. Pemeriksaan Obstetrik

a. Abdomen

1) Inspeksi

Pembesaran : sesuai usia kehamilan

Bekas luka : tidak ada bekas luka

Linea : nigra

2) Palpasi

TFU : 2 jari dibawah px

McD :

Leopold 1 : teraba bagian lunak, tidak bulat, melenting (bokong)

Leopold 2 : Kanan : teraba bagian keras, memanjang, seperti papan

Kiri : teraba bagian kecil janin (tangan dan kaki)

Leopold 3 : teraba bagian keras, bulat, tidak melenting (kepala)

Leopold 4 : divergen

Kontraksi : ada (baik) 2 x 10’ x 30”

TBBJ : 3.635 gr

3) Auskultasi

DJJ janin sudah terdengar keras dan teratur 135x/menit

b. Anogenital

1) Inspeksi

Vulva dan vagina : baik

8
 Varises : tidak ada

Pembengkakan kelenjar barholini : tidak ada

Pengeluaran : air air

2) Vagina Toucher

Arah : bawah

Konsistensi : lunak

Pembukaan : 3 cm

Ketuban : utuh

Petunjuk : ubun ubun kecil

Pengeluaran : lendir darah

Penurunan : 5/5

Bagian terendah janin : kepala

4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

1) Golongan darah :B

2) HB : 14,3

3) Protein urine : negatif

4) HBsAg : negatif

5) Syfilis : negatif

6) Hiv/AIDS : negatif

9
B. INTERPRETASI DATA

Diagnosa :

Ibu G2P1A0 hamil aterm 41 minggukala 1 fase laten

Janin tunggal hidup, intrauterine, presentasi kepala

Data Subjektif (DS) :

Ibu mengatakan punggung panas dan mules mules

Ibu mengatakan mulesnya semakin sering

Data Objektif (DO) :

1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Tinggi badan : 167 cm

BB sebelum hamil : 69 kg

BB sekarang : 78,4 kg

Kenaikan berat badan : 9,4 kg

Lingkar lengan atas : 26,4

Tanda-tanda vital

- TD : 110/80 mmHg

- Nadi : 81x/menit

- Pernafasan : 21x/menit

- Suhu : 36,2 c

Usia kehamilan : 41 minggu

10
2. Pemeriksaan Obstetrik

a. Abdomen

1) Inspeksi

Pembesaran : sesuai usia kehamilan

Bekas luka : tidak ada bekas luka

Linea : nigra

2) Palpasi

TFU : 2 jari dibawah px

McD : 39

Leopold 1 : teraba bagian lunak, tidak bulat, melenting

Leopold 2 : Kanan : teraba bagian keras, memanjang

Kiri : teraba bagian bagian kecil janin

Leopold 3 : teraba bagian keras, bulat , tidak melenting

Leopold 4 : divergen

Kontraksi : 2 x 10’ x 30”

TBBJ : 3.635 gr

3) Auskultasi

DJJ bayi sudah terdengar keras dan teratur 135x/menit

b. Anogenital

1) Inspeksi

Vulva dan vagina : baik

Varises : tidak ada

Pembengkakan kelenjar barholini : tidak ada

11
 Pengeluaran :air air

2) Vagina Toucher

Arah : bawah

Konsistensi : lunak

Pembukaan : 3 cm

Ketuban :utuh

Petunjuk : ubun ubun kecil

Pengeluaran : lender darah

Penurunan : 5/5

Bagian terendah janin : kepala

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Golongan darah :B

HB : 14,3

Protein urine : negatif

HBsAg : negatif

Syfilis : negatif

Hiv/AIDS : negatif

C. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

12
D. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

E. INTERVENSI

 Beritahu hasil pemeriksaanya kepada ibu dan kluarga

 Lakukan informed consent kepada ibu dan kluarga

 Tawarakan ibu pendamping persalinan

 Anjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK

 Berikan informasi tentang proses persalinan

 Berikan dorongan mental dan spiritual kepada ibu

 Siapkan alat partus set dan alat lainya

 Pantau kemajuan persalinan setelah fase aktif dalam partograf

F. IMPLEMENTASI

 Memberitahukan hasil pemeriksaanya kepada ibu dan kluarga

 Melakukan informed consent kepada ibu dan kluarga

 Menawarkan ibu pendamping persalinan

 Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK

 Memberikan informasi tentang proses persalinan

 Memberikan dorongan mental dan spiritual kepada ibu

 Menyiapkan alat partus set dan alat lainya

 Memantau kemajuan persalinan setelah fase aktif dalam partograf

G. EVALUASI

 Ibu dan kluarga sudah mengerti

 Ibu dan kluarga menyetujui dan menandatangi

13
  Ibu memilih suami sebagai pendamping persalinannya

 Ibu mengerti tentang informasi yang diberikan

 Ibu tampak berdoa ketika ada his, dan suami tampak membacakan surat pendek

 Partus set dan alat lainya sudah disiapkan

 Terlampir dalam partograf

CATATAN PERKEMBANGAN KALA 1 FASE AKTIF

Pukul 20:00 WIB

S : ibu mengatakan mulesnya semakin sering

O : - Keadaan umum : baik

- Kesadaran : composmentis

A : ibu G2P1A0 hamil 41 minggu pk 1 fase laten

Janin tunggal hidup, intrauterine, presentasi kepala

P :memantau kemajuan persalinan

KALA II

Tanggal :14 November 2020

Pukul : 23 : 00 WIB

I. Subjektif

Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan kuat, dan ibu berkeinginan untuk meneran

II. Objektif

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Status emosional : stabil

14
 d. Tanda- tanda vital

Tekanan Darah : 110/70

Nadi : 81x/menit

Pernafasan : 22x/menit

2. Pemeriksaan Obstetri

a. Abdomen

Palpasi : his kuat 4 x 10’ x 45”

Auskultasi : DJJ teratur 140x/menit

b. Anogenital

1. Vaginal toucher

Portio

Arah : bawah

Konsistensi : lunak

Pembukaan :lengkap (10 cm)

Ketuban : negatif

bagian bawah anak teraba : kepala

Penunjuk : ubun ubun kecil

Penurunan : 1/5

III. ASSESMENT

Ibu G2P1A0 hamil aterm kala ll fase aktif

Janin tunggal hidup, intrauterin, presentasi kepala

IV. PLANNING

 Memberitahukan hasil pemeriksaanya kepa ibu dan kluarga

-ibu dan kluarga sudah mengerti

15
  Menawarkan ibu untuk memeilih posisi yang nyaman untuk meneran

-ibu memilih posisi miring

 Memberikan pujian jika ibu dapat meneran dengan baik

-ibu terlihat tampak semangat

 Menawarkan minum kepada ibu disela his

-ibu minum the manis dan air putih

 Memberikan dukungan moral dan spiritual kepada ibu

-ibu tampak berdoa disetiap ada his

 Mengecek kembali alat partus set dan alat lainya

-alat partus set dan alat lainya sudah tersedia

 Menolong persalinan dengan 60 langkah APN

-bayi lahir spontan jam 23.25, jenis kelamin perempuan, PB/BB 52/4100 gr, A/S

8/9, A/C +/-

Kala III

Pukul : 23 : 30 WIB

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan lega dan sedikit mules

II.OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Keadaan Emosional : stabil

2. Pemeriksaan Obstetri

a. Abdomen

TFU :sepusat

16
 KK :kosong

b. Anogenital

Perdarahan :normal (kurang lebih 100cc)

Laserasi :positif (grade ll)

Janin kedua :tidak ada

III. ASSESMENT

Ibu G2P1A0 parturien aterm kala lll

IV. PLANNING

 Memberitahukan hasil pemeriksaanya kepada ibu dan kluarga

-ibu dan kluarga sudah mengerti

 Memastikan kandung kemih kosong

-kandung kemih kosong

 Memastikan bahwa tidak ada janin kedua

Tidak ada janin kedua (tunggal)

 Melakukan management aktif kala lll

-memberitahukan ibu akan disuntik

-menyuntikan oxytocin 10 unit secara IM

-melakukan PTT, dengan menahan uterus ke dorso kranial

 Melahirkan plasenta

-plasenta lahir lengkap jam 23 : 30 secara spontan dan kotiledon utuh

 Pengluaran pervaginam

-darah kluar kurang lebih 100 cc

 Mengecek adanya laserasi

17
 -tetrdapat laserasi di perineum grade l

 Melakukan hecting dibagian perineum grade l

-hecting dilakukan dibagian perineum grade l sekitar 2-3 jahitan

Kala IV

Pukul : 23 : 35 WIB

I. SUBJEKTIF

Ibu merasa bahagia dan senang

II. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Keadaan Emosional : stabil

d. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Suhu : 36,3 c

Nadi :81x/menit

RR : 21x/menit

2. Pemeriksaan Obstetri

a. Abdomen

Palpasi

Kontraksi : baik dan keras

TFU : 2 jari dibawah pusat

Vesika Urinaria : kosong

b. Anogenital

18
 Lokhea : rubra

III. ASSESMENT

Ibu G2P1A0 kala IV dengan keadaan umum baik

IV. PLANNING

 Memberitahukan hasil pemeriksaanya kepada ibu dan kluarga

-ibu dan kluarga sudah mengerti

 Memberitahukan ibu dan kluarga cara melakukan massase uterus dan menilai

kontraksi uterus, jika kontraksi uterus kurang baik

-ibu dan kluarga mengerti dan merespon dengan baik

 Memantau kontraksi uterus, TFU, kandung kemih, pengluaran pervaginam, TTV

setiap 15 menit sekali pada 1 jam pertama, dan 30 menit sekali pada 1 jam kedua

-hasil terlampir di partograf

 Memeriksa laserasi jalan lahir

-terdapat laserasi dibagian perineum grade 1

 Memberikan informasi tentang perawatan jahitan

-ibu mengerti tentang informasi yang diberikan

 Membersihkan badan ibu dang anti baju dengan yang bersih

-ibu tampak lebih nyaman

 Melakukan kontak dini ibu dan bayi

-ibu memeluk dan berusaha menyusui bayinya

 Mendekontaminasikan alat partus set dengan clorine 0,5 % selama 10 menit, lalu

dicuci dan sterilkan

-partus set dan alat lainya sudah bersih dan steril

 Mencuci tangan 6 langkah dengan air mengalir dan sabun

19
 Mencuci tangan sudah dilakukan

 Mengucapkan selamat kepada ibu dan kluarga, menganjurkan ibu untuk makan

dan istirahat

-ibu paham dan melakukankanya dengan baik

 Mendokumentasikan SOAP

-SOAP sudah di dokumentasikan

20