UNiVERSfTAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

FAKULTAS ILMU KEFERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI : SI KEPERAWATAN
Jl. Kedungmundu Raya 18. Gedung NRC Telp.(024)76740288 Fax.(024) 76740287
Semarang,50273. Jawa Tengah; e-mail:si.kep.unlmus@gmail.com / keperawatan@unimu8.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang beitanda tangan dibawah ini, orang tua / wali mahasiswa Universitas Muhammadiyah
Semarang:
Nama

Pekerjaan
Alamat

NomorHP

Adalah orang tua / wali darl mahasiswa:

Nama

NIM

Program Studl

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN

Anak kami untuk mengikuti perkuHahan pembelajaran praktikum di laboratorium kampus
Universitas Muhammadiyah Semarang

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan darl pihak manapun

Dibuat di :

Pada Tanggal :

Hormat Kami,

Materai

(Nama Terang]

Catatan:
*) coret yang tidak perlu
Surat pernyataan dikirim kembali melaiui email Slkeperawatan@)unimus.ac.ld paling lambat3
harl setelah surat ini diterlma
❖ Pembelajaran praktikum akan diatur sesuai protokol kesehatan pencegahan covld-19