Jakarta,05 Maret 2021

Nomor : PS.0403-Ca/119
Sifat : PENTING
Lampiran : 3 (tiga) berkas
Hal : Permintaan surat pernyataan bersedia menerima barang/jasa yang akan
diserahkan kepada masyarakat untuk Program Pamsimas III

Yth.
Bupati/Walikota Peserta Program Pamsimas III
(Daftar Terlampir)
di
Tempat

Sehubungan dengan proses revisi DIPA BLM Program Pamsimas TA 2021 untuk Desa Baru, Desa
HKP, dan Desa HID, serta memperhatikan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 208/PMK.02/2020
tentang Tata Cara Revisi Anggaran Tahun Anggaran 2021, maka disampaikan dengan hormat hal-hal
sebagai berikut:
1. Sebelum pelaksanaan Program Pamsimas TA 2021, Pemerintah Daerah perlu menyatakan
kesediaannya untuk menerima barang/jasa yang dihasilkan dari kegiatan Pamsimas.
2. Sesuai dengan PMK Nomor 208/PMK.02/2020, dinyatakan bahwa salah satu dokumen pendukung
untuk proses revisi anggaran adalah surat pernyataan kesanggupan/bersedia menerima
barang/jasa yang diserahkan oleh Kementerian/Lembaga kepada Masyarakat.
3. Berdasarkan hal tersebut di atas, terlampir disampaikan format surat pernyataan
kesanggupan/bersedia menerima barang/jasa yang diserahkan oleh Kementerian/Lembaga
kepada Masyarakat.
4. Surat dari Bupati/Walikota perihal pernyataan kesanggupan/bersedia menerima barang/jasa
tersebut agar disampaikan kepada kami paling lambat pada tanggal 12 Maret 2021, sehingga
proses penyediaan anggaran BLM APBN untuk Desa Pamsimas TA 2021 dapat kami proses lebih
lanjut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur Air Minum

Ir. Yudha Mediawan, M.Dev.Plg

NIP. 196610211992031003

Tembusan:
1. Direktur Jenderal Cipta Karya (sebagai laporan);
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaran Infrastruktur Permukiman, DJCK;
3. Kasubdit Perencanaan Teknis, Direktorat Air Minum;
4. Kasubdit Wilayah II, Direktorat Air Minum;
5. Ketua CPMU Pamsimas, Direktorat Air Minum.
Lampiran 1
Surat No : PS.0403-Ca/119
Tanggal : 05 Maret 2021
Hal : Permintaan surat pernyataan bersedia menerima barang/jasa yang akan
diserahkan kepada masyarakat untuk Program Pamsimas III

Kepada Yth.:

I. Bupati:

1 ACEH
1 Simelue
2 Aceh Singkil
3 Aceh Selatan
4 Aceh Tenggara
5 Aceh Timur
6 Aceh Tengah
7 Aceh Barat
8 Aceh Besar
9 Pidie
10 Bireun
11 Aceh Utara
12 Aceh Barat Daya
13 Gayo Lues
14 Aceh Tamiang
15 Nagan Raya
16 Aceh Jaya
17 Bener Meriah

2 SUMATERA UTARA
18 Mandailing Natal
19 Tapanuli Selatan
20 Tapanuli Tengah
21 Tapanuli Utara
22 Toba Samosir
23 Labuhan Batu
24 Asahan
25 Simalungun
26 Dairi
27 Karo
28 Deli Serdang
29 Langkat
30 Humbang Hasundutan
31 Samosir
32 Serdang Bedagai
33 Batu Bara
34 Padang Lawas Utara
35 Padang Lawas
36 Labuhan Batu Selatan
37 Labuhan Batu Utara
38 Nias Utara
39 Nias Barat
40 Nias
41 Nias Selatan

3 SUMATERA BARAT
42 Kepulauan Mentawai
43 Pesisir Selatan
44 Solok
45 Sijunjung
46 Tanah Datar
47 Padang Pariaman
48 Agam
49 Lima Puluh Kota
50 Pasaman
51 Solok Selatan
52 Dharmasraya
53 Pasaman Barat

4 RIAU
54 Kuantan Singingi
55 Indragiri Hulu
56 Indragiri Hilir
57 Pelalawan
58 SIAK
59 Kampar
60 Rokan Hulu
61 Kepulauan Meranti
62 Rokan Hilir

5 JAMBI
63 Merangin
64 Sarolangun
65 Batang Hari
66 Muaro Jambi
67 Tanjung Jabung Timur
68 Tanjung Jabung Barat
69 Tebo
70 Bungo

6 SUMATERA SELATAN
71 Ogan Komering Ulu
72 Ogan Komering Ilir
73 Muara Enim
74 Lahat
75 Musi Rawas
76 Banyu Asin
77 Ogan Komering Ulu Selatan
78 Ogan Komering Ulu Timur
 79 Ogan Ilir
80 Empat Lawang
81 Penukal Abab Lematang Ilir
82 Musi Rawas Utara
83 Musi Banyuasin

7 BENGKULU
84 Bengkulu Selatan
85 Rejang Lebong
86 Bengkulu Utara
87 Kaur
88 Seluma
89 Mukomuko
90 Lebong
91 Kepahiang
92 Bengkulu Tengah

8 LAMPUNG
93 Lampung Barat
94 Tanggamus
95 Lampung Selatan
96 Lampung Timur
97 Lampung Tengah
98 Lampung Utara
99 Way Kanan
100 Tulangbawang
101 Pesawaran
102 Pringsewu
103 Mesuji
104 Tulang Bawang Barat
105 Pesisir Barat

9 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

106 Bangka
107 Belitung
108 Bangka Barat
109 Bangka Selatan
110 Belitung Timur
111 Bangka Tengah

10 KEPULAUAN RIAU
112 Bintan
113 Lingga
114 Kepulauan Anambas
115 Karimun
116 Natuna

11 JAWA BARAT
117 Bogor
118 Sukabumi
119 Cianjur
120 Bandung
121 Garut
122 Tasikmalaya
123 Ciamis
124 Kuningan
125 Cirebon
126 Sumedang
127 Subang
128 Purwakarta
129 Bekasi
130 Bandung Barat
131 Pangandaran
132 Karawang
133 Indramayu

12 JAWA TENGAH
134 Cilacap
135 Banyumas
136 Purbalingga
137 Banjarnegara
138 Kebumen
139 Purworejo
140 Wonosobo
141 Magelang
142 Boyolali
143 Klaten
144 Wonogiri
145 Karanganyar
146 Sragen
147 Grobogan
148 Blora
149 Rembang
150 Pati
151 Kudus
152 Jepara
153 Demak
154 Semarang
155 Temanggung
156 Kendal
157 Batang
158 Pekalongan
159 Pemalang
160 Tegal
161 Brebes
162 Sukoharjo
13 DI YOGYAKARTA
163 Kulon Progo
164 Bantul
165 Gunung Kidul
166 Sleman

14 JAWA TIMUR
167 Pacitan
168 Ponorogo
169 Trenggalek
170 Blitar
171 Kediri
172 Malang
173 Lumajang
174 Jember
175 Bondowoso
176 Situbondo
177 Probolinggo
178 Pasuruan
179 Sidoarjo
180 Mojokerto
181 Jombang
182 Nganjuk
183 Madiun
184 Magetan
185 Ngawi
186 Bojonegoro
187 Tuban
188 Lamongan
189 Gresik
190 Bangkalan
191 Sampang
192 Pamekasan
193 Sumenep
194 Tulungagung

15 BANTEN
195 Pandeglang
196 Lebak
197 Tangerang
198 Serang

16 BALI
199 Jembrana
200 Tabanan
201 Gianyar
202 Bangli
203 Buleleng
204 KarangAsem
205 Klungkung

17 NUSA TENGGARA BARAT

206 Lombok Barat
207 Lombok Tengah
208 Lombok Timur
209 Sumbawa
210 Dompu
211 Bima
212 Sumbawa Barat
213 Lombok Utara

18 NUSA TENGGARA TIMUR

214 Sumba Timur
215 Kupang
216 Timor Tengah Selatan
217 Timor Tengah Utara
218 Belu
219 Alor
220 Lembata
221 Flores Timur
222 Ende
223 Ngada
224 Manggarai
225 Manggarai Barat
226 Sumba Tengah
227 Sumba Barat Daya
228 Nagekeo
229 Manggarai Timur
230 Sabu Raijua
231 Malaka
232 Sumba barat
233 Rote Ndao
234 Sikka

19 KALIMANTAN BARAT
235 Sambas
236 Bengkayang
237 Landak
238 Mempawah
239 Sanggau
240 Ketapang
241 Sintang
242 Kapuas Hulu
243 Sekadau
244 Melawi
245 Kayong Utara
246 Kubu Raya
20 KALIMANTAN TENGAH
247 Kotawaringin Barat
248 Kapuas
249 Barito Selatan
250 Barito Utara
251 Lamandau
252 Seruyan
253 Katingan
254 Gunung Mas
255 Barito Timur
256 Pulang Pisau
257 Murung Raya

21 KALIMANTAN SELATAN
258 Kota Baru
259 Banjar
260 Barito Kuala
261 Tapin
262 Hulu Sungai Tengah
263 Hulu Sungai Utara
264 Tabalong
265 Balangan
266 Hulu Sungai Selatan
267 Tanah Bumbu
268 Tanah Laut

22 KALIMANTAN TIMUR
269 Paser
270 Kutai Barat
271 Kutai Kartanegara
272 Kutai Timur
273 Berau
274 Penajam Paser Utara

23 KALIMANTAN UTARA
275 Malinau
276 Bulungan
277 Nunukan
278 Tana Tidung

24 SULAWESI UTARA
279 Bolaang Mongondow
280 Minahasa
281 Kepulauan Sangihe
282 Minahasa Selatan
283 Minahasa Utara
284 Bolaang Mongondow Utara
285 Siau Tagulandang Biaro
286 Bolaang Mongondow Selatan
287 Bolaang Mongondow Timur
288 Kepulauan Talaud
289 Minahasa Tenggara

25 SULAWESI TENGAH
290 Banggai
291 Morowali
292 Toli-toli
293 Parigi Moutong
294 Tojo Una-una
295 Sigi
296 Banggai Laut
297 Morowali Utara
298 Buol
299 Donggala
300 Poso
301 Banggai Kepulauan

26 SULAWESI SELATAN
302 Kepulauan Selayar
303 Bulukumba
304 Jeneponto
305 Takalar
306 Sinjai
307 Maros
308 Pangkajene Dan Kepulauan
309 Barru
310 Bone
311 Wajo
312 Pinrang
313 Enrekang
314 Luwu
315 Tana Toraja
316 Luwu Utara
317 Luwu Timur
318 Toraja Utara
319 Soppeng
320 Bantaeng
321 Gowa
322 Sidenreng Rappang

27 SULAWESI TENGGARA
323 Buton
324 Muna
325 Kolaka
326 Konawe Selatan
327 Bombana
328 Wakatobi
329 Kolaka Utara
330 Buton Utara
331 Konawe Utara
332 Kolaka Timur
333 Muna Barat
334 Buton Selatan
335 Konawe

28 GORONTALO
336 Bone Bolango
337 Gorontalo Utara
338 Gorontalo
339 Boalemo

29 SULAWESI BARAT
340 Polewali Mandar
341 Mamasa
342 Mamuju
343 Majene
344 Mamuju Tengah

30 MALUKU
345 Maluku Tenggara Barat
346 Maluku Tenggara
347 Maluku Tengah
348 Buru
349 Kepulauan Aru
350 Seram Bagian Barat
351 Seram Bagian Timur
352 Maluku Barat Daya
353 Buru Selatan

31 MALUKU UTARA
354 Halmahera Barat
355 Kepulauan Sula
356 Halmahera Selatan
357 Halmahera Utara
358 Halmahera Timur
359 Pulau Taliabu
360 Halmahera Tengah
361 Pulau Morotai

32 PAPUA BARAT
362 Manokwari
363 Sorong Selatan
364 Sorong
365 Raja Ampat
366 Maybrat
367 Fakfak
368 Kaimana
369 Manokwari Selatan
370 Tambrauw
371 Pegunungan Arfak
33 PAPUA
372 Merauke
373 Nabire
374 Kepulauan Yapen
375 Mappi
376 Asmat
377 Waropen
378 Memberamo Raya
379 Mamberamo Tengah
380 Jayapura
381 Biak Numfor
382 Keerom

II. Walikota:
SUMATERA BARAT
1. Kota Padang
2. Kota Payakumbuh
3. Kota Sawahlunto
4. Kota Pariaman

RIAU
5. Kota Dumai

JAWA TENGAH
6. Kota Semarang

NUSA TENGGARA TIMUR

7. Kota Kupang

SULAWESI SELATAN
8. Makassar
9. Kota Papopo
Lampiran 2
Surat No : PS.0403-Ca/119
Tanggal : 05 Maret 2021
Perihal : Permintaan surat pernyataan bersedia menerima barang/jasa yang akan
diserahkan kepada masyarakat untuk Program Pamsimas III

Logo
Garuda

BUPATI …………….

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BARANG/JASA UNTUK PROGRAM PAMSIMAS

NOMOR :....

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Bupati …………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa terhadap pelaksanaan Program Pamsimas di
lokasi desa seperti terlampir, Pemerintah Kabupaten ……………:

1. Bersedia menerima barang/jasa dari Program Pamsimas yang dilaksanakan oleh KKM Desa
(seperti terlampir) dan Balai Prasarana Permukiman Wilayah ………….., Direktorat Jenderal Cipta
Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan sumber dana APBN tahun
anggaran 2021.
2. Selanjutnya menyerahkan barang/jasa tersebut kepada masyarakat melalui KKM Desa dan
membentuk Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS) Desa
untuk mengoperasikan dan memelihara hasil pekerjaan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., …… Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan

Bupati ………………

(……………………………..)
Lampiran 3
Surat No : PS.0403-Ca/119
Tanggal : 05 Maret 2021
Perihal : Permintaan surat pernyataan bersedia menerima barang/jasa yang akan
diserahkan kepada masyarakat untuk Program Pamsimas III

No Nama KKM Desa Kecamatan Program

(Reguler/HKP/HID)