FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN TEKNIK
Klaster Asesmen
INSTALASI TENAGA LISTRIK ( 5.7.2 INSTALASI PENERANGAN TIGA FASA)
Nomor : 5.7.2
Tujuan Asesmen : Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 IJE.UM01.001.01 Menerapkan keselamatan dan kesehatan kerja SKKNI

2 KTL.IK02.102.01 Merakit Dan Memasang PHB Penerangan Bangunan SKKNI

3 KTL.IK02.219.01
4 KTL.IK02.108.01
Gedung (Kampus, Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar
Swalayan, Gedung Olahraga)
Memasang Instalasi Listrik Bangunan Gedung (Kampus, SKKNI
Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung
Olah Raga)
Memasang Sistem Pembumian SKKNI

5 KTL.IO02.102.01 Mengoperasikan Perlengkapan Hubung Bagi (PHB) SKKNI

6 KTL.IO02.124.01
7 KTL.IO02.108.01
Penerangan Bangunan Gedung (Kampus, Perkantoran,
Hotel, Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung Olah Raga)
Mengoperasikan Instalasi Listrik Bangunan Gedung SKKNI
(Kampus, Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar
Swalayan, Gedung Olah Raga)
Mengoperasikan sistem pembumian SKKNI

8 KTL.IH02.102.01 Memelihara Dan Memperbaiki Instalasi Listrik Bangunan SKKNI

Gedung (Kampus, Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar
Swalayan, Gedung Olah Raga)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1 Nomor Peserta UAS / Kartu Pelajar

2 Sertifikat prekerin atau surat keterangan telah melaksanakan

praktek kerja industri
3 Raport semester 1 sd 5

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.
2.
3.
*diisi oleh LSP
Pemohon :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Nama

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka

pemohon:
Tanda tangan/
 Diterima/Tidak diterima *) sebagai peserta Tanggal
sertifikasi
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama Ahmad Jazuli, S.Kom
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3