Kasus 1

8. Manifestasi klinik
Peninggian tekanan darah kadang – kadang merupakan satu-satunya gejal. Hipertensi tidak
memberikan gejala khas, baru setelah beberapa tahun adakalanya pasien merasakan nyeri kepala pagi
hari sebelum bangun tidur, nyeri ini biasanya hilang setelah bangun. Pada survei hipertensi di Indonesia
tercatat berbagai keluhan yang dihubungkan dengan hipertensi seperti pusing, cepat marah, telinga
berdenging, sukar tidur, sesak nafas, rasa berat ditekuk, mudah lelah, sakit kepala, dan mata berkunang-
kunang. Gejala lain yang disebabkan oleh komplikasi hipertensi seperti : gangguan penglihatan,
gangguan neurologi, gagal jantung dan gangguan fungsi ginjal tidak jarang dijumpai. Timbulnya gejala
tersebut merupakan pertanda bahwa tekanan darah perlu segera diturunkan.
Manifestasi klinis hipertensi pada lansia secara umum adalah: Sakit kepala, Perdarahan hidung,
Vertigo, Mual muntah, Perubahan penglihatan, Kesemutan pada kaki dan tangan, Sesak nafas, Kejang
atau koma, Nyeri dada.
Penyakit tekanan darah tinggi merupakan kelaian "sepanjang umur" tetapi penderitanya dapat
hidup secara normal seperti layaknya orang sehat asalkan mampu mengendalikan tekanan darahnya
dengan baik. Di lain pihak, orang yang masih muda dan sehat harus selalau memantau tekanan
darahnya, minimal setahun sekali. Apalagi bagi mereka yang menpunyal faktor-faktor pencetus
hipertensi seperti kelebihan berat badan, penderita kencing manis, penderita penyakit jantung, riwayat
keluarga ada yang menderita tekanan darah tinggi, ibu hamil minum pil kontrasepsi, perokok dan orang
yang pemah dinyatakan tekanan darahnya sedikit tinggi. Hal ini dilakukan kerena bila hipertensi
dikrtahui lebih dini, pengendaliannya dapat segera dilakukan.

Sumber :

- Sobel, Barry J., dkk., 1998. Hipertensi Pedoman Klinis: Diagnosa & Terapi. Penerbit Hipokrates.
Jakarta.
- Tierney, Lawrence M., dkk., 2002. Diagnosis dan Terapi Kedokteran (Penyakit Dalam). Salemba
Medika. Jakarta.
- Suhardjono. 2009. Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Ed 5: Hipertensi pada Usia Lanjut. Interna
Pulishing. Jakarta.
Kasus 2
7. Patofisiologi
1) Otak
Tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan autoregulasi tidak berfungsi. Pada saat
autoregulasi tidak berfungsi sebagaimana mestinya, jembatan penguat endotel akan terbuka
dan dapat menyebabkan plasma dan sel-sel darah merah keluar ke ruang ekstravaskular. Hal ini
akan menimbulkan perdarahan petekie atau perdarahan intrakranial yang sangat banyak.
Penelitian melaporkan bahwa resistensi pembuluh darah dalam otak pada pasien
hipertensi dalam kehamilan lebih meninggi pada eklampsia. Pada pasien preeklampsia, aliran
darah ke otak dan penggunaan oksigen otak masih dalam batas normal. Pemakaian oksigen
pada otak menurun pada pasien eklampsia.

2) Mata
Pada preeklampsia tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluruh pada
satu atau beberapa arteri, jarang terjadi perdarahan atau eksudat. Spasmus arteri retina yang
nyata dapat menunjukkan adanya preeklampsia yang berat, tetapi bukan berarti spasmus yang
ringan adalah preeklampsia yang ringan. Pada preeklampsia jarang terjadi ablasio retina yang
disebabkan edema intraokuler dan merupakan indikasi untuk terminasi kehamilan. Ablasio
retina ini biasanya disertai kehilangan penglihatan. Selama periode 14 tahun, ditemukan 15
wanita dengan preeklampsia berat dan eklampsia yang mengalami kebutaan.
Skotoma, diplopia dan ambliopia pada penderita preeklampsia merupakan gejala yang
menunjukan akan terjadinya eklampsia. Keadaan ini disebabkan oleh perubahan aliran darah
dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau dalam retina.

3) Paru
Edema paru biasanya terjadi pada pasien preeklampsia berat dan eklampsia dan
merupakan penyebab utama kematian. Edema paru bisa diakibatkan oleh kardiogenik ataupun
non-kardiogenik dan biasa terjadi setelah melahirkan. Pada beberapa kasus terjadi berhubungan
dengan terjadinya peningkatan cairan yang sangat banyak. Hal ini juga dapat berhubungan
dengan penurunan tekanan onkotik koloid plasma akibat proteinuria, penggunaan kristaloid
sebagai pengganti darah yang hilang, dan penurunan albumin yang dihasilkan oleh hati.

4) Hati
Pada preeklampsia berat terkadang terdapat perubahan fungsi dan integritas hepar,
termasuk perlambatan ekskresi bromosulfoftalein dan peningkatan kadar aspartat
aminotransferase serum. Sebagian besar peningkatan fosfatase alkali serum disebabkan oleh
fosfatase alkali tahan panas yang berasal dari plasenta. Pada penelitian yang dilakukan
Oosterhof dkk (1994), dengan menggunakan sonografi Doppler pada 37 wanita preeklampsia,
terdapat resistensi arteri hepatika.
 Nekrosis hemoragik periporta di bagian perifer lobulus hepar kemungkinan besar
penyebab terjadinya peningkatan enzim hati dalam serum. Perdarahan pada lesi ini dapat
menyebabkan ruptur hepatika, atau dapat meluas di bawah kapsul hepar dan membentuk
hematom subkapsular.

5) Ginjal
Selama kehamilan normal, aliran darah dan laju filtrasi glomerulus meningkat cukup
besar. Dengan timbulnya preeklampsia, perfusi ginjal dan filtrasi glomerulus menurun. Lesi
karakteristik dari preeklampsia, glomeruloendoteliosis, adalah pembengkakan dari kapiler
endotel glomerular yang menyebabkan penurunan perfusi dan laju filtrasi ginjal. Konsentrasi
asam urat plasma biasanya meningkat, terutama pada wanita dengan penyakit berat.
Pada sebagian besar wanita hamil dengan preeklampsia, penurunan ringan sampai
sedang laju filtrasi glomerulus tampaknya terjadi akibat berkurangnya volume plasma sehingga
kadar kreatinin plasma hampir dua kali lipat dibandingkan dengan kadar normal selama hamil
(sekitar0,5 ml/dl). Namun pada beberapa kasus preeklampsia berat, keterlibatan ginjal menonjol
dan kreatinin plasma dapat meningkat beberapa kali lipat dari nilai normal ibu tidak hamil atau
berkisar hingga 2-3 mg/dl. Hal ini kemungkinan besar disebabkan oleh perubahan intrinsik ginjal
yang ditimbulkan oleh vasospasme hebat yang. Filtrasi yang menurun hingga 50% dari normal
dapat menyebabkan diuresis turun, bahkan pada keadaan yang berat dapat menyebabkan
oligouria ataupun anuria. Lee (1987) dalam Cunningham (2005)melaporkan tekanan pengisian
ventrikel normal pada tujuh wanita dengan preeklampsia berat yang mengalami oligouria dan
menyimpulkan bahwa hal ini konsisten dengan vasospasme intrarenal.
Kelainan pada ginjal yang penting adalah dalam hubungan proteinuria dan retensi
garam dan air. Taufield (1987) dalam Cunningham(2005) melaporkan bahwa preeclampsia
berkaitan dengan penurunan ekskresi kalsium melalui urin karena meningkatnya reabsorpsi di
tubulus. Pada kehamilan normal, tingkat reabsorpsi meningkat sesuai dengan peningkatan
filtrasi dari glomerulus. Penurunan filtrasi glomerulus akibat spasmus arteriol ginjal
mengakibatkan filtrasi natrium melalui glomerulus menurun,yang menyebabkan retensi garam
dan juga retensi air.
Untuk mendiagnosis preeklampsia atau eklampsia harus terdapat proteinuria. Namun,
karena proteinuria muncul belakangan, sebagian wanita mungkin sudah melahirkan sebelum
gejala ini dijumpai. Meyer (1994) menekankan bahwa yang diukur adalah ekskresi urin 24 jam.
Mereka mendapatkan bahwa proteinuria+1 atau lebih dengan dipstick memperkirakan minimal
terdapat 300 mg protein per 24 jam pada 92% kasus. Sebaliknya,proteinuria yang samar (trace)
atau negatif memiliki nilai prediktif negatif hanya 34 % pada wanita hipertensif. Kadar dipstick
urin +3 atau +4 hanya bersifat prediktif positif untuk preeklampsia berat pada 36% kasus.
Seperti pada glomerulopati lainnya, terjadi peningkatan permeabilitas terhadap
sebagian besar protein dengan berat molekul tinggi. Maka ekskresi protein albumin juga disertai
protein-protein lainnya seperti hemoglobin, globulin dan transferin. Biasanya molekul-molekul
besar ini tidak difiltrasi oleh glomerulus dan kemunculan zat-zat ini dalam urin mengisyaratkan
terjadinya proses glomerulopati. Sebagian protein yang lebih kecil yang biasa difiltrasi kemudian
direabsorpsi juga terdeksi di dalam urin.
6) Darah
Kebanyakan pasien dengan preeclampsia memiliki pembekuan darah yang normal.
Perubahan tersamar yang mengarah ke koagulasi intravaskular dan destruksi eritrosit (lebih
jarang) sering dijumpai pada preeclampsia. Trombositopenia merupakan kelainan yang sangat
sering, biasanya jumlahnya kurang dari 150.000/μl yang ditemukan pada 15-20% pasien. Level
fibrinogen meningkat sangat aktual pada pasien preeklampsia dibandingkan dengan ibu hamil
dengan tekanan darah normal. Level fibrinogen yang rendah pada pasien preeclampsia biasanya
berhubungan dengan terlepasnya plasenta sebelum waktunya (placentalabruption).
Pada 10% pasien dengan preeclampsia berat dan eklampsia menunjukan terjadinya
HELLP syndrome yang ditandai dengan adanya anemia hemolitik, peningkatan enzim hati dan
jumlah platelet rendah. Sindrom biasanya terjadi tidak jauh dengan waktu kelahiran (sekitar 31
minggu kehamilan) dan tanpa terjadi peningkatan tekanan darah.Kebanyakan abnormalitas
hematologik kembali ke normal dalam dua hingga tiga harisetelah kelahiran tetapi
trombositopenia bias menetap selama seminggu.

7) Sistem Endokrin dan MetabolismeAir dan Elektrolit

Selama kehamilan normal, kadar renin, angiotensin II dan aldosteron meningkat. Pada
preeclampsia menyebabkan kadar berbagai zat ini menurun kekisaran normal pada ibu tidak
hamil. Pada retensi natrium dan atau hipertensi, sekresi renin oleh apparatus juksta glomerulus
berkurang sehingga proses penghasilan aldosteron pun terhambat dan menurunkan kadar
aldosteron dalam darah.
Pada ibu hamil dengan preeclampsia juga meningkat kadar peptida natriuretik atrium.
Hal ini terjadi akibat ekspansi volume dan dapat menyebabkan meningkatnya curah jantung dan
menurunnya resistensi vaskular perifer baik pada normotensif maupun preeklamptik. Hal ini
menjelaskan temuan turunnya resistensi vaskular perifer setelah ekspansi volume pada pasien
preeclampsia.
Pada pasien preeklampsia terjadi hemokonsentrasi yang masih belum diketahui
penyebabnya. Pasien ini mengalami pergeseran cairan dari ruang intravaskuler ke ruang
interstisial. Kejadian ini diikuti dengan kenaikan hematokrit, peningkatan protein serum, edema
yang dapat menyebabkan berkurangnya volume plasma, viskositas darah meningkat dan waktu
peredaran darah tepi meningkat. Hal tersebut mengakibatkan aliran darah kejaringan berkurang
dan terjadi hipoksia.
Pada pasien preeklampsia, jumlah natrium dan air dalam tubuh lebih banyak
dibandingkan pada ibu hamil normal. Penderita preeklampsia tidak dapat mengeluarkan air dan
garam dengan sempurna. Hal ini disebabkan terjadinya penurunan filtrasi glomerulus namun
penyerapan kembali oleh tubulus ginjal tidak mengalami perubahan.
 8) Plasenta dan Uterus
Menurunnya aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta. Pada
hipertensi yang agak lama, pertumbuhan janin terganggu dan pada hipertensi yang singkat
dapat terjadi gawat janin hingga kematian janin akibat kurangnya oksigenisasi untuk janin.
Kenaikan tonus dari otot uterus dan kepekaan terhadap perangsangan sering terjadi
pada preeklampsia. Hal ini menyebabkan sering terjadinya partus prematurus pada pasien
preeclampsia.
Pada pasien preeklampsia terjadi dua masalah, yaitu arteri spiralis di miometrium gagal
untuk tidak dapat mempertahankan struktur muskulo elastisitasnya dan atheroma akut
berkembang pada segmen miometrium dari arteri spiralis. Atheroma akut adalah nekrosis
arteriopati pada ujung-ujung plasenta yang mirip dengan lesi pada hipertensi malignan.
Atheroma akut juga dapat menyebabkan penyempitan kaliber dari lumen vaskular. Lesi ini dapat
menjadi pengangkatan lengkap dari pembuluh darah yang bertanggung jawab terhadap
terjadinya infark plasenta.

Sumber
- Wiknjosastro, H., 2006. Perubahan Anatomik dan Fisiologik pada Wanita Hamil. Dalam:
Prawirohardjo, S., ed. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
89-100.
- Cunningham, F.G,. 2005. Obstetri Williams: Gangguan Hipertensi dalam Kehamilan. Edisi 21.
Jakarta: EGC, 624-640.
- Cunningham, F.G,. 2005. Obstetri Williams: Adaptasi Ibu Terhadap Kehamilan. Edisi 21. Jakarta:
EGC, 202-206.
TAMBAHAN KASUS 1
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas:
a) Hipertensi pada tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan atau tekanan sistolik
sama atau lebih 90 mmHg.
b) Hipertensi sistolik terisolasi tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg dan tekanan diastolic
lebih rendah dari 90 mmHg (Nugroho,2008).
Dari uraian diatas disimpulkan bahwa hipertensi lanjut usia dipengaruhi oleh faktor usia.

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibedakan menjadi dua golongan yaitu:

a) Hipertensi Primer atau Esensial
Hipertensi yang tidak atau belum diketahui penyebabnya (terdapat sekitar 90% - 95%
kasus). Penyebab hipertensi primer atau esensial adalah multifaktor, terdiri dari faktor genetik
dan lingkungan. Faktor keturunan bersifat poligenik dan terlihat dari adanya riwayat penyakit
kardiovaskuler dalam keluarga. Faktor predisposisi genetik ini dapat berupa sensitifitas terhadap
natrium, kepekaan terhadap stress, peningkatan reaktivitas vaskuler (terhadap vasokonstriksi)
dan resistensi insulin (Setiawati dan Bustami, 1995:315-342).
b) Hipertensi sekunder atau Renal
Hipertensi yang disebabkan atau sebagai akibat dari adanya penyakit lain (terdapat
sekitar 5% - 10% kasus) penyebabnya antara lain hipertensi akibat penyakit ginjal (hipertensi
renal), hipertensi endokrin, kelainan saraf pusat, obat-obat dan lain-lain.

Pengelompokan Tekanan Darah dan Hipertensi Berdasarkan Pedoman Joint National Committee 7
Katagori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Optimal ≤ 115 ≤ 75
Normal < 120 < 80
Prehipertensi 120 – 139 80 – 89
Hipertensi Tahap I 140 – 159 90 – 99
Hipertensi Tahap II ≥ 160 ≥ 100
Sumber : Kowalski E Robert, 2010

Faktor-faktor yang mempengaruhi hipertensi pada lanjut usia

Menurut Darmojo (2006), faktor yang mempengaruhi hipertensi pada lanjut usia adalah :
a) Penurunanya kadar renin karena menurunya jumlah nefron akibat proses menua. Hal ini
menyebabkan suatu sirkulus vitiosus: hipertensi glomerelo-sklerosis-hipertensi yang
berlangsung terus menerus.
b) Peningkatan sensitivitas terhadap asupan natrium. Dengan bertambahnya usia semakin sensitif
terhadap peningkatan atau penurunan kadar natrium.
c) Penurunan elastisitas pembuluh darah perifer akibat proses menua akan meningkatakan
resistensi pembuluh darah perifer yang mengakibatkan hipertensi sistolik.
d) Perubahan ateromatous akibat proses menua menyebabkan disfungsi endotel yang berlanjut
pada pembentukan berbagai sitokin dan subtansi kimiawi lain yang kemudian meyebabkan
resorbi natrium di tubulus ginjal, meningkatkan proses sklerosis pembuluh darah perifer dan
keadaan lain berhubungan dengan kenaikan tekanan darah.

Managemen stres
1. Definisi
Stres didefinisikan sebagai respon adaptif dipengaruhi oleh karakteristik individual dan/atau
proses psikologis akibat dari tindakan situasi atau kejadian eksternal yang menyebabkan tuntutan fisik
dan/atau psikologis terhadap seseorang ( Hidayat, 2006 ). Stres adalah respon tubuh yang sifatnya non
spesifik terhadap setiap tuntutan beban atasnya ( Hawari, 2011 ). Stres merupakan reaksi yang tidak
diharapkan muncul disebabkan oleh tingginya tuntutan seseorang ( Wongso, 2009 ).
Managemen stres adalah koping atau upaya seseorang mampu menanggulangi stresor
psikososial dengan cara hidup yang teratur, serasi, selaras, dan seimbang antara diri dengan Tuhan.
Secara horisontal antara dirinya sesama orang lain dan alam sekitarnya. Perubahan terkait usia dalam
peran sosial dan status kesehatan mempengaruhi jumlah dan jenis stresor yang dialami lanjut usia.
Perubahan ini secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi cara mengatasi stres.

2. Faktor – faktor yang mempengaruhi stres.

Faktor yang menimbulkan stres disebut stesor menurut: Hidayat (2006) yaitu:
a) Internal
Faktor internal stres bersumber dari diri sendiri.
b) Eksternal
Faktor eksternal bersumber dari keluarga masyarakat dan lingkungan.

Faktor yang menimbulkan stres yang dihadapi lanjut usia menurut : Stocklager ( 2008) Adalah :
1. Kehilangan dukungan sosial.
Individu mencapai lanjut usia jaringan pendukung soasial mulai terpecah ketika teman
meninggal atau pindah. Kekuatan dan kenyamanan yang diberikan membantu individu menahan
mengatasi kehilangan tidak ada.
2. Pensiun
3. Kehilangan pasangan
Salah satu yang terberat dialami individu adalah kematian pasangan.
4. Kematian anak usia dewasa
Anak Usia dewasa merupakan bagian penting dari jaringan dukungan sosial lanjut usia.
5. Pengasingan keluarga
6. Perubahan citra tubuh
Perubahan fisik yang mempengaruhi gaya hidup dapat memperburuk harga diri dan seksualitas.
7. Kehilangan keuangan
Lanjut usia sangat rentan terhadap penipuan keuangan.

3. Cara Managemen Stres

Definisi managemen stres adalah suatu pendekatan dengan metode yang bersifat holistik,
psikologik/psikiatrik, psikososial dan psikoreligius.( Hawari, 2011). Managemen stres merupakan upaya
mengelola stress dengan baik bertujuan mencegah dan mengatasi stres agar tidak sampai di tahap yang
paling berat (Hidayat, 2006). Berbagai cara dapat digunakan membantu kebutuhan pasien lanjut usia
berkaitan dengan kesehatan jiwa dan rasa emosi. Managemen stres diantaranya adalah terapi
dilingkungan pasien dan dukungan kelompok (Mc. Cann, 2002).
4. Pelaksanaan Managemen Stres
Menurut Hidayat (2006) Manajemen stres yang dapat dilakukan adalah :
a) Mengatur diet dan nutrisi
Diet adalah jumlah makanan yang dibutuhkan oleh tubuh sedangkan nutrisi adalah
subtansi organik yang dibutuhkan untuk fungsi normal dari sistem tubuh, pertumbuhan dan
pemulihan kesehatan didapatkan dari makanan dan cairan yang selanjutnya diasimilasi oleh
tubuh. Jadi mengatur diet dan nutrisi upaya yang dilakukan untuk mengatur asupan makanan
yang dibutuhkan oleh tubuh.

Pedoman pemberian deit dan nutrisi pada lanjut usia

1. Makanlah aneka ragam makanan
Mengonsumsi berbagai bahan makanan secara bergantian akan menurunkan kekurangan
zat gizi.
2. Makanlah sumber karbohidrat komplek (serealia, umbi) dalam jumlah sesuai. Tujuannya
adalah menjamin cukup serat.
3. Pembatasan komsumsi lemak. Tujuanya mengurangi konsumsi lemak jenuh, trigliserida dan
kolestrol yang merupakan factor resiko penyakit kardiovaskolar.
4. Makanlah sumber zat besi secara cukup, bergantian antara sumber hewan (daging) dan
nabati (sayuran yang segar berwarna hijau pekat).
5. Minumlah air bersih, aman, cukup jumlahnya dan telah dididihkan.
6. Kurangi makanan, jajanan dan minuman yang tinggi gula murni dan lemak.
7. Mengkonsumsi ikan laut untuk menu harian, membuktikan perlindungan terjadinya
aterosklerosis.
8. Gunakan garam yang beryodium membatasi penggunaan garam mengurangi makanan yang
diawetkan dan penyedap rasa.
9. Mengkonsumsi sayur dan buah-buahan berwarna hijau, kuning /orange karena
mengandung serat, vitamin C, provitamin A dan E gunanya melindungi sel-sel tubuh dari
kerusakan yang terjadi secara dini.

b) Istirahat dan tidur

Tidur adalah obat alamiah yang dapat memulihkan segala kelehan fisik dan mental,
kebutuhan mutlak mahkluk hidup terutama manusia dilakukan 7-8 jam dalam satu hari. Jadwal
tidur disesuaikan dengan masing-masing individu minimal 4 malam dalam seminggu tidur dalam
jangka waktu 7-8 jam. Tidur sehat tidur nyenyak tanpa gangguan mimpi - mimpi menegangkan
dan menyeramkan. Pola tidur akan membuat orang sehat, sejahtera dan bijaksana.

c) Olah raga teratur

Upaya untuk mempertahankan kesehatan yang optimal dengan olah raga : Persiapan
sebelum melaksanakan olah raga perut tidak dalam keaadan kenyang, sebaiknya dilaksanakan
pada pagi hari dan dapat dilakukan secara kelompok atau individual.
Empat unsur kunci yang diperlukan untuk mendapatkan efek manfaat dari olah raga adalah:
1. Intensitas.
Mengacu pada tantangan (stres) yang dihadapkan pada tubuh untuk memproses suatu
aktivitas rentang denyut jantung selam olah raga teratur diperkirakan berada dalam rentang
60% - 80% dari intensitas maksimal.

2. Frekuensiesi
 Mengacu pada jumlah sesi latihan dalam seminggu. Frekuensi yang anjurkan untuk
mempertahankan tingkat kebugaran adalah 3 sesi per minggu.
3. Durasi
Adalah jumlah menit persesi durasi yang dianjurkan 20 – 30 menit per sesi latihan untuk
mencapai frekuensi denyut jantung yang di targetkan. Durasi yang dilaksanakan 10 menit
keatas akan diperoleh manfaat yang optimal dari pelaksanaan olah raga.
4. Bentuk olah raga
Jenis aktivitas khusus yang dipilih untuk menantang tubuh. Jenis olah raga : berjalan, berlari
berenang sebagai olah raga yang menantang sistem kardiavaskuler, angkat beban
menggunakan sistem anaerobic.