PEMERINTAHAN KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN SINDANG
DESA PANYINDANG WETAN
Jl. Beringin No. 01 Panyindangan Wetan Sindang45251

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

NOMOR : 100/ 296/ Ds.2003/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KARTO
Tempat / Tgl lahir : Indramayu, 29-11-1990
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok C RT. 020 RW. 004 Ds. Panyindangan Wetan
Kecamatan Sindang Kabupaten Indramayu

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan
atas rumah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya bersedia mengembalikan
Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Dibuat di : Panyindangan Wetan

Mengetahui, Pada Tanggal : 3 Februari 2020
Kuwu Panyindangan Wetan Yang membuat pernyataan

NURSIDIN ( KARTO )