SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari mahasiswa dibawah ini, menerangkan
dengan sesungguhnya :
Nama Orang Tua/wali :
Tempat/ Tanggal Lahir :
No. KTP :
Pekerjaan :
No. Handphone/Tlp :
Jumlah Anak :
Alamat Lengkap :
Pendapatan Per hari / Bulan :

Nama  Tersebut di atas adalah Orang Tua :

Nama Mahasiswa :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat domisili :
No HP dan WA :
Menyatakan dengan benar dan sungguh – sungguh bahwa penghasilan saya sebagai orang
tua/wali dari mahasiswa diatas adalah benar dan dibuat sebenar – benarnya.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi
berupa pembatalan Beasiswa Pemuda.

........,...............................2020

      Orang Tua/Wali Mahasiswa

(Nama Lengkap.......)