B E R K A S II

(BERKAS PENDUKUNG)

PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT SEBAGAI

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
KAB. KONAWE KEPULAUAN
FORMASI TAHUN 2018

NAMA : OSRIN WAHYUNI, S.KEP., NS

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LALONGGOMBU, 3 DESEMBER 1992

PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 KEPERAWATAN + NERS

ALAMAT : JL. CHAIRIL ANWAR LR. ABADI KEL.

WUA WUA KEC. WUA WUA KOTA

KENDARI

JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA

NOMOR HP : 0852 1111 2220

 KENDARI, 15 JANUARI 2019
KEPADA
NOMOR : YTH. BUPATI KONAWE KEPULAUAN
LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS DI -
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DI ANGKAT LANGARA
SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAERAH FORMASI TAHUN 2018.

DENGAN HORMAT
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : OSRIN WAHYUNI, S.KEP., NS

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : LALONGGOMBU, 3 DESEMBER 1992
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 KEPERAWATAN + NERS
ALAMAT : JL. CHAIRIL ANWAR LR. ABADI KEL. WUA
WUA KEC. WUA WUA KOTA KENDARI
JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA

BERSAMA INI KAMI AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK KIRANYA

KAMI DAPAT DI ANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
FORMASI TAHUN 2018

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN :

1. FOTO COPY SAH IJAZAH / STTB DARI SD SAMPAI DENGAN PENDIDIKAN

TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG 1 (SATU) RANGKAP.
2. PAS FOTO WARNA UKURAN 3 x 4 = 5 (LIMA) LEMBAR.
3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( DRH ), 1 ( SATU ) RANGKAP.
4. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 1 ( SATU ) RANGKAP
5. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI 1 ( SATU )
RANGKAP
6. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA 1 ( SATU )
RANGKAP
7. SURAT PERNYATAAN SESUAI DENGAN PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA NO. 14 TAHUN 2018 1 ( SATU ) RANGKAP

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERKENAANNYA KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,

OSRIN WAHYUNI, S.KEP., NS

LAMPIRAN 1-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPAGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. WA ODE ANU, S.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Pogo, 3 September 1983
Agama : Islam
Alamat : Lingkungan Pogo II Kelurahan Langara Laut Kecamatan
Wawonii Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah; dan
5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.

Demikian pernyaan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
pernyataan saya tidak benar.

Langara , 8 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
6000

Ns. WA ODE ANU, S.Kep

 SURAT PERNYATAAN TIDAK ATAU SEDANG MENJADI ISTRI KEDUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WA ANU, S. Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Bibisa, 3 September 1993

Agama : Islam

Alamat : Lingkungan Pogo II Kelurahan Langara Laut Kecamatan

Wawonii Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama saya menjadi Pegawai Negeri
Sipil tidak akan atau sedang menjadi Istri Kedua, Ketiga dan seterusnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila saya melanggar
pernyataan ini, saya siap diberhentikan menjadi Pegawai Negeri Sipil sesuai peraturan yang
berlaku.

Langara , 8 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
6.000

WA ANU, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN TIDAK ATAU SEDANG BERISTRI DUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LA ANU, S. Sos

Tempat dan Tanggal Lahir : Balaki, 3 September 1983

Agama : Islam

Alamat : Lingkungan Korapu Kelurahan Langara Iwawo

Kecamatan Wawonii Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama saya menjadi Pegawai Negeri
Sipil tidak akan atau sedang beristri dua.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila saya melanggar
pernyataan ini, saya siap diberhentikan menjadi Pegawai Negeri Sipil sesuai peraturan yang
berlaku.

Langara , 8 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
6.000

LA ANU, S.Sos
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH SELAMA 10 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. WA ANU, S.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Pogo, 3 September 1983

Agama : Islam

Alamat : Lingkungan Pogo II Kelurahan Lngara Laut Kecamatan

Wawonii Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama saya menjadi Pegawai Negeri
Sipil pada Pemerintah Kabupaten Konawe Kepulauan menyatakan tidak akan Pindah
Wilayah Kerja ke Pemerintah Daerah lain selama 10 Tahun masa kerja dengan alasan
apapun sejak TMT Pegawai Negeri Sipil saya ditetapkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipertanggung jawabkan.

Langara , 8 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
6.000

Ns. WA NU, S.Kep

Catatan :

Alamat, diisi sesuai alamat KTP

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISHAK
Tempat dan tanggal lahir : LANSILOWO 12 FEBRUARI 1989
Agama : ISLAM
Alamat : DESA MATA LANGARA

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan beristeri kedua, ketiga dan
seterusnya, apabila saya telah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 Jo. PP Nomor 45 Tahun
1990.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya..

LANGARA, 8 / 0! /….2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(……………………………)
 ANAK LAMPIRAN 2 KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 13A TAHUN 2006
TANGGAL : 27 MARET 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS POTO

3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Pangkat dan Gol. Ruang

4. Tempat/Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6. Agama

7. Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jalan

b. Kel./Desa

8. Alamat Rumah c. Kec.

d. Kab./Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut
Keterangan
9. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh
10
Kegemaran (Hobby)
.

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
STTB/
NAMA TANDA NAMA KEPALA
No TINGKAT PEN- JURUSAN LULUS/ TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR/
DIDIKAN IJAZAH DEKAN/PROMOTOR
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6 D.III/Akademi
7 D.IV
8 S1
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA LAMANYA IJAZAH/TANDA

No KURSUS TGL/BLN/THN/SD LULUS/ TEMPAT KET.
LATIHAN TGL/BLN/THN SURAT KET.TAHUN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan, Golongan Ruang, Penggajian

Berlaku Surat Keputasan Peraturan

Gol/Ruang Terhitung Gaji yang
No Pangkat
Penggajian Mulai Pokok Pejabat Nomor Tgl. Dijadikan
Tanggal Dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

Surat Keputusan
Jabatan Mulai dan Gol/Ruang Gaji
No
Pekerjaan Sampai Penggajian Pokok Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

No
LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

No NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

No NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

No NAMA KET.
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

No NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KET.

 1 2 3 5 7

4. Bapak dan Ibu Mertua

No NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 5 7

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
No NAMA PEKERJAAN KET.
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NAMA
No DALAM THN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANIASAI
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NAMA
No DALAM THN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANIASAI
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

 KEDUDUKAN DALAM NAMA
NAMA
No DALAM THN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANIASAI
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

N SURAT KETERANGAN
NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
O
1 2 3 4 5
KETERANGAN
1.
BERKELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN
2.
SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………………..,………………………….

Yang membuat,

( )

CONTOH PENGISIAN
DATA DI ISI DENGAN TULIS TANGAN
MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 13A TAHUN 2006
TANGGAL : 27 MARET 2006
ANAK LAMPIRAN 2 KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 13A TAHUN 2006
TANGGAL : 27 MARET 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS FOTO
3X4
I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap ISHAK

2. NIP -

3. Pangkat dan Gol. Ruang -

4. Tempat/Tanggal Lahir LANSILOWO, 12 FEBRUARI 1989

Pria / Wanita *)
5. Jenis Kelamin

6. Agama ISLAM
Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
7. Status Perkawinan

a. Jalan BAHO DOPI

b. Kel./Desa MATA LANGARA

8. Alamat Rumah c. Kec. WAWONII BARAT

d. Kab./Kota KONAWE KEPULAUAN

e. Provinsi SULAWESI TENGGARA

a. Tinggi (cm) 150 cm

b. Berat Badan (Kg) 45 kg

c. Rambut LURUS
Keterangan
9. d. Bentuk Muka OVAL
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri-ciri Khas …………………

g. Cacat Tubuh TIDAK ADA

10
Kegemaran (Hobby) OLAH RAGA BOLA
.

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
STTB/
NAMA TANDA NAMA KEPALA
No TINGKAT PEN- JURUSAN LULUS/ TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR/
DIDIKAN IJAZAH DEKAN/PROMOTOR
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
1 SD 1 - 2000 Bandung AGU. S.Pd
2 SLTP 1 2004 Bandung LABADEU, SE, M.Si
3 SLTA 1 2007 Bandung RAHMAT, SE, M.Si
4 D.I
5 D.II
6 D.III/Akademi STIK APISENA

7 D.IV
8 S1
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA LAMANYA IJAZAH/TANDA

No KURSUS TGL/BLN/THN/SD LULUS/ TEMPAT KET.
LATIHAN TGL/BLN/THN SURAT KET.TAHUN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan, Golongan Ruang, Penggajian

Berlaku Surat Keputasan Peraturan

Gol/Ruang Terhitung yang
No Pangkat Gaji Pokok Peja
Penggajian Mulai Nomor Tgl. Dijadikan
bat
Tanggal Dasar
1 2 3 4 TIDAK DI
5 ISI 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

No Jabatan Mulai dan Gol/Ruang Gaji Surat Keputusan

 Pekerjaan Sampai Penggajian Pokok Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8

DI ISI YANG UMUR DIATAS 35 TAHUN

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

No
LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

TIDAK DI ISI

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

No NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

No NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

……………………. DI ISI BAGI YANG

...… …………SUDAH BERKELUARGA
……….. ……… ……..
1

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

No NAMA KET.
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

1 …………………… ………….. …………… ……………. ………………

2 …………………… ……........ …………… …………….. ……………..

3 .............................. ……….. ………… ……………. ……………..

3. Bapak dan Ibu Kandung

 No NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 5 7

1. EZZHY JACK 17 /05/ 1982/ 34 WIRASWASTA

2. ECHY 18 /05/ 1982/ 34 GURU

4. Bapak dan Ibu Mertua

No NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 5 7

1.

2.

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
No NAMA PEKERJAAN KET.
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

1. RAHMAT

2. SUBHAN JAYA
.
dst

dst

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NAMA
No DALAM THN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANIASAI
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

TIDAK DI ISI
 2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NAMA
No DALAM THN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANIASAI
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

TIDAK DI ISI

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NAMA
No DALAM THN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANIASAI
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

TIDAK DI ISI

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

N SURAT KETERANGAN
NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
O
1 2 3 4 5
KETERANGAN
BERKELAKUAN BAIK AKBP…………… ……………. 00 – 00 – 2015
1.

KETERANGAN BERBADAN
SEHAT Dr………………. ……………. 1- 00 – 2015
2.

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Kepala BNK…………………………………………

No……………………………………2015

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

LANGARA,8 Januari 2019

Yang membuat,
( )