PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
Jln. Poros Pelabuhan Desa Langara Iwawo Kec. Wawonii Barat Kode Pos: 93393
Email : dinkeskabkonkep@gmail.com
LANGARA

Nomor : / 2021 Kepada

Lampiran : (satu) berkas Yth. Bupati Konawe Kepulauan
Perihal : Permohonan Izin Belajar di –
Tempat

Menunjuk saudari Royani Siska Ningsih, AM.Keb, Am,keb NIP.

1990722 21705 2 003 Tanggal 06 Desember 2021 Perihal Permohonan Izin
Belajar di Luar Jam Kerja Kedinasan, bersama ini disampaikan bahwa
terhadap Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Royani Siska Ningsih, Am.keb

NIP : 19900722 201705 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk 1, II/d
Pendidikan Terakhir : Diploma III
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Bobolio

Telah mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan

tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya
pendidikan dan pendidikan yang ditempuh sesuai kebutuhan organisasi,
pada :

Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MEGA BUANA PALOPO

Jenjang Pendidikan : KEBIDANAN
Fakultas / Jurusan : DIPLOMA IV
Lama Pendidikan : 1 (SATU) TAHUN

Sehubungan dengan hal tersebut mohon kiranya dapat diberikan

Izin Belajar kepada yang bersangkutan. Atas perkenaan Bapak, diucapkan
terima kasih.

Dikeluarkan di Langara
Pada Tanggal, Desember 2021
Kepala Dinas Kesehatan,

S A S T R O, SE
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19630528 199008 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Poros Pelabuhan Desa Langara Iwawo Kec. Wawonii Barat Kode Pos: 93393
Email : dinkeskabkonkep@gmail.com
LANGARA

REKOMENDASI
Nomor : /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sastro, SE
NIP : 19630528 199008 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Kepulauan

Dengan ini memberikan rekomendasi / persetujuan kepada :

Nama : Royani Siska Ningsih, Am.keb
NIP : 19900722 201705 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk 1, II/d
Pendidikan Terakhir : Diploma III
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Bobolio
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bobolio Kab. Konawe
Kepulauan

Untuk mengikuti Program Pendidikan / Akademik, di luar jam dinas

dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan, menanggung
sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang ditempuh sesuai kebutuhan
organisasi, pada :

Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MEGA BUANA PALOPO

Jenjang Pendidikan : KEBIDANAN
Fakultas / Jurusan : DIPLOMA IV
Lama Pendidikan : 1 (SATU) TAHUN

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Langara
Pada Tanggal, Desember 2021
Kepala Dinas Kesehatan,

S A S T R O, SE
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19630528 199008 1 001
 Langara, Desember 2021

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.
(Persetujuan Mengikuti Konawe Kepulauan
Pendidikan) di –
Langara

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Royani Siska Ningih, Am.keb
NIP : 19900722 201705 2 03
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk 1, II/d
Pendidikan Terakhir : Diploma III
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Bobolio
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bobolio Kab. Konawe
Kepulauan

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan

mengikuti pendidikan/akademik di luar jam dinas dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya
pendidikan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Izin belajar

2. Surat pernyataan izin belajar diluar jam dinas
3. Jadwal Perkuliahan Asli
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah
5. Foto Copy SK Terakhir

Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenaannya diucapkan terima

kasih.

Hormat Saya

Royni Siska Ningsih, Am.keb

NIP. 19900722 201705 2 003
 Langara, Desember 2021

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.
(Persetujuan Mengikuti Konawe Kepulauan
Pendidikan) di –
Langara

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Royani Siska Ningsih, Am.keb
NIP : 19900722 201705 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk 1, II/d
Pendidikan Terakhir : Diploma III
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Bobolio
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bobolio Kab. Konawe
Kepulauan

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan

mengikuti pendidikan/akademik di luar jam dinas dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya
pendidikan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Izin belajar

2. Surat pernyataan izin belajar diluar jam dinas
3. Surat Keterangan Aktif menjalankan tugas
4. Foto Copy SK Terakhir

Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenaannya diucapkan terima

kasih.

Hormat Saya

Royani Siska Ningsih, Am.keb

NIP. 19900722 201705 2 003
 SURAT PERNYATAAN
( IZIN BELAJAR DILUAR JAM DINAS )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Royani Siska Ningsih, Am.keb
NIP : 19900722 201705 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk 1, II/d
Pendidikan Terakhir : Diploma III
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Bobolio
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bobolio Kab. Konawe Kepulauan

Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-

mata untuk mendapatkan izin belajar sebagai berikut :

1. Bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak

mengganggu tugas-tugas/kegiatan kedinasan dan saya akan mengutamakan
kepentingan kedinasan dan tugas kantor sehari-hari;
2. Bahwa jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam
waktu yang tidak akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan;
3. Bahwa saya akan mengikuti Program pendidikan yang telah ditetapkan dalam
Surat Izin Belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan
menyelesaikan program pendidikan selama kurun waktu yang ditetapkan
sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku;
4. Bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama
mengikuti pendidikan serta tidak menuntut bantuan biaya dari Pemerintah
Kab. Konawe Kepulauan;
5. Bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada kepala BKPSDM Kab.
Konawe Kepulauan, paling lambat 2 (dua) bulan setelah dinyatakan lulus oleh
lembaga pendidikan;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab
dan apabila pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe Yang Membuat Pernyataan
Kepulauan

Royani Siska Ningsih, Am.keb

Sastro, SE NIP. 19900722 201705 2 003
NIP. 19630528 199008 1 001