NPSN : ...................................................................
Email : ...................................................................
Website : ...................................................................
Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam “Lomba Film Pendek Bahasa Besemah Tingkat
SD/MI, SMP/MTs, dan SMA/SMK/MA/MAK se-Kota Pagar Alam” dan menyetujui semua
persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Yang mendaftar,
Pagar Alam, …………………... 2021
(.......................................................)