Anda di halaman 1dari 1

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PERSATUAN GURU REBPUBLIK INDONESIA


IKATAN BUJANG GADIS KAMPUS KOTA PAGAR ALAM

LOMBA FILM PENDEK BAHASA BESEMAH


TINGKAT SD/MI, SMP/MTs, DAN SMA/SMK/MA/MAK
SE-KOTA PAGAR ALAM TAHUN 2021

Nama Sekolah : ...................................................................

NPSN : ...................................................................

Judul Film : ...................................................................

Jumlah Pemain : ...................................................................

Kontak Person : ...................................................................

Alamat Unit Kerja :


Jalan : ...................................................................
Dusun : ...................................................................
Kelurahan : ...................................................................
Kecamatan : ...................................................................
Kode Pos : ...................................................................
Kota : ...................................................................
Provinsi : ...................................................................

Email : ...................................................................

Website : ...................................................................

Menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar.

Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam “Lomba Film Pendek Bahasa Besemah Tingkat
SD/MI, SMP/MTs, dan SMA/SMK/MA/MAK se-Kota Pagar Alam” dan menyetujui semua
persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Yang mendaftar,
Pagar Alam, …………………... 2021

(.......................................................)

Anda mungkin juga menyukai