BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

3.1 Kasus
Ibu S menjadi klien kelolaan utama selama tujuh pekan praktik di Wisma
Mawar Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti (STW Karya Bhakti). Klien
merupakan seorang janda yang sebelumnya bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Pendidikan terakhir klien adalah sekolah rakyat. Klien telah tinggal di Wisma
Cempaka sejak 28 November 2020, sebelumnya tinggal dengan anaknya di
Bandung Selatan I/5 RT 12 RW 01. Klien memilih untuk tinggal di STW
Karya Bhakti karena ingin menikmati masa tua dengan kegiatan yang
bermanfaat. Selama di rumah, klien menghabiskan waktu dengan menonton
televisi dan tidur, tidak ada kegiatan lainnya.
Klien memiliki riwayat kesehatan pernah mengalami tumor otak. Klien
telah menjalani operasi tumor otak pada akhir tahun 2003 di Rumah Sakit
Mount Elizabeth Singapura. Pasca operasi tersebut, klien mengalami
gangguan bicara (bicara kurang jelas) sejak awal tahun 2004. Akibat dari
gangguan bicara ini klien merasa malu karena perkataannya terkadang tidak
dimengerti oleh lawan bicara. Selain mengalami gangguan bicara, klien juga
mengalami pendengaran, yaitu tuli sensorineural sehingga dalam
berkomunikasi mahasiswa perlu berbicara lebih keras, jelas, dan perlahan-
lahan. Klien juga mengalami gangguan penglihatan karena katarak, tetapi
belum dioperasi karena keluarga tidak setuju dengan alasan sudah tua. Klien
pernah menjalani operasi tumor usus pada tahun 2009 di RSCM.
Kedua orangtua Klien telah lama meninggal. Menurut klien kedua
orangtuanya meninggal karena memang sudah tua. Klien mengatakan tidak
mengetahui apakah keluarganya memiliki penyakit keturunan karena zaman
dahulu peralatan medis belum canggih. Klien juga menyangkal keluarganya
memiliki riwayat penyakit diabetes melitus, dan asma.
Hasil interpretasi Indeks Katz menunjukkan gangguan fungsional sebagian
atau kemandirian sebagian sehingga aktifitas sehari-hari klien dibantu oleh
caregiver. Klien makan 3x sehari, ditambah snack cracker 2x sehari dan
segelas susu tinggi kalsium di pagi hari. Klien menghindari makanan yang
mengandung kolestrol seperti udang dan cumi. Klien minum air putih 1,5-2
liter sehari yang dibagi dalam 5 gelas ± 300-350 cc ditambah segelas teh
manis, menggunakan gula jagung, sebanyak 250 cc. Awalnya sekali minum
bisa sampai 600 cc, tetapi karena sering BAK akhirnya jumlah sekali minum
dikurangi yang penting kebutuhannya terpenuhi. Klien tidak mengalami
kesulitan untuk memulai tidur, tidur dengan nyenyak, dan selalu merasa segar
saat banyak tidur. Klien tidak mengalami inkontinesia, BAK 3-4x sehari,dan
BAB 1x sehari setiap pagi. Klien selalu mengikuti kegiatan yang ada di STW
seperti senam, main angklung, kebaktian, mendengarkan musik, dan
menonton film. Rekreasi yang dilakukan Klien berupa mendengarkan musik,
menonton televisi, dan bermain angklung.
Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum Klien baik,
kesadaran compos mentis, suhu tubuh 36,8 C, frekuensi nadi 79x per menit,
frekuensi pernafasan 20x per menit, tinggi badan 152 cm, berat badan 60 kg,
indeks massa tubuh 25,9, dan lingkar lengan atas 28 cm. Rambut berwarna
putih, rontok, dan terdapat ketombe. Klien mengalami gangguan penglihatan
parsial, yaitu mata katarak yang ditandai dengan noda putih pada lensa mata
kanan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, dan penggunaan alat
bantu penglihatan yaitu kacamata. Tidak ada pengeluaran sekret dan lesi pada
hidung. Klien menggunakan gigi palsu dan dibersihkan satu kali setiap hari,
mukosa bibir lembab, dan tidak terdapat lesi pada mulut, klien kesulitan
berbicara atau mengungkapkan kata-kata seperti air, bung, dan putih. Klien
juga terkadang berbicara gagap seperti saat mengucapkan kata lemari yang
diucapakan adalah “Eeellemarii”. Tidak ada pengeluaran serumen pada
telinga, tidak terjadi penumpukan kotoran pada telinga, terjadi penurunan
pendengaran. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, peningkatan
JVP, atau pun nyeri pada leher. Suara paru bronko vesikuler, tidak terdapat
suara tambahan seperti wheezing atau ronkhi. Bunyi jantung I dan II normal,
tidak terdapat bunyi tambahan seperti murmur dan gallop. Abdomen supel,
 teraba benjolan pada abdomen sinistra, nyeri tekan terkadang muncul
terkadang tidak, sudah dilaporakan ke dr. Nia dan dirujuk pemeriksaan USG
di RS Pasar Rebo dan hasilnya terlihat massa. Menurut dokter kandungan di
RS Pasar Rebo seharuanya dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam RSCM,
tempat dimana Klien pernah menjalani operasi tumor usus. Hasil pengkajian
Fall Morse Scall dan Berg Balance Test menunjukkan Klien berisiko jatuh
rendah, sedangkan hasil Mini Mental State Examination menunjukan hasil
yang normal, yaitu tidak ada gangguan kognitif. Kuku kaki Klien juga terlihat
panjang. Hal ini dikarenakan Klien tidak mampu menjangkau kuku kakinya
untuk dipotong. Kekuatan otot pada ektremitas atas sama, yaitu mampu
melakukan tahanan terhadap tekanan kuat dan gravitasi, sedangkan pada
ekstremitas bawah sendi lutut masih mampu melawan gravitasi dan tekanan
lemah hingga sedang.

3.2 Askep Gerontik

3.2.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ibu S Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : - Suku : -
Alamat : Bandung Selatan I/5 RT 12 RW 01. Agama : -
Pendidikan : Sekolah Rakyat Status Perkawinan : Janda
Tanggal masuk ke panti werdha :
Tanggal Pengkajian : 15 Desember 2020
2. Status Kesehatan
a. Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) : PQRST
Pasca operasi tersebut, klien mengalami gangguan bicara
(bicara kurang jelas), klien juga mengalami pendengaran, yaitu tuli
sensorineural sehingga dalam berkomunikasi mahasiswa perlu
berbicara lebih keras, jelas, dan perlahan-lahan, Klien juga
mengalami gangguan penglihatan karena katarak,
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Memiliki riwayat tumor otak dan menjalani operasi tumor
otak, klien pernah menjalani operasi tumor usus.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien tidak memiliki anggota keluarga yang mengalami
kejadian seperti ini sebelumnya.
d. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah
ini yang terdapat pada klien)
Keadaan umum : kesadaran compos mentis, suhu tubuh
36,8 C, frekuensi nadi 79x per menit,
frekuensi pernafasan 20x per menit, tinggi
badan 152 cm, berat badan 60 kg, indeks
massa tubuh 25,9, dan lingkar lengan atas
28 cm.
Integumen :
Sistem Hemopoietik :
Kepala : Rambut berwarna putih, rontok, dan
terdapat ketombe.
Mata : terdapat noda puih pada lensa kanan,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, dan penggunaan alat bantu
penglihatan yaitu kacamata.
Telinga : Tidak ada pengeluaran serumen pada
telinga, tidak terjadi penumpukan kotoran
pada telinga, terjadi penurunan
pendengaran.
Mulut dan tenggorok : Klien menggunakan gigi palsu dan
dibersihkan satu kali setiap hari, mukosa
bibir lembab, dan tidak terdapat lesi pada
mulut
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening, peningkatan JVP, atau pun nyeri
pada leher.
Payudara :
Sistem Pernapasan : Suara paru bronko vesikuler, tidak
terdapat suara tambahan seperti wheezing
atau ronkhi.
 Sistem Kardiovaskuler :
Sistem Gastrointestinal :
Sistem Perkemihan : BAK 3-4x sehari
Sistem Genitoreproduksi :
Sistem Muskuloskeletal : Kekuatan otot pada ektremitas atas
sama, ekstremitas bawah sendi lutut masih
mampu melawan gravitasi dan tekanan
lemah hingga sedang.
Sistem Saraf pusat :
Sistem Endokrin :

3. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

3.1 Psikososial :
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien
pada orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi,
kepuasan klien dalam sosialisasi, dll.

3.2 Identifikasi Masalah Emosional :

PERTANYAAN TAHAP I
Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Apakah klien sering merasa gelisah ?
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Apakah klien sering was-was atau kuatir ?

Lamjutkan ke pertanyaan tahap 2, jika lebih dari atau sama dengan 1

jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
Cenderung mengurung diri ?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

3.3 Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang
kematian, harapan-harapan klien, dll.
4. Pengkajian Fungsional Klien
4.1. KATZ Indeks : Termasuk/Kategori yang manakah klien ?
Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang
lain
Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
Lain-lain.
Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
5. Pengkajian Status Mental
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH N PERTANYAAN
O
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apan nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda
05 Berapa umur Anda
06 Kapan Anda lahir ? (minimal
tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang
?
08 Siapa Presiden Indonesia
sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun

Score total =
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Orientasi Kalkulasi
Registrasi Mengingat kembali
Perhatian Bahasa

N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

O KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang
berada ?
Negara Indonesia
Propinsi Jawa Barat
Kota..........
PSTW..........
Wisma...........
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan)
Obyek..........
Obyek..........
Obyek..........
3 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai
dan dari angka 100 kemudian
 kalkulasi dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
93
86
79
72
65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada No.2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien.
(misal jam tangan)
(misal pensil)
Minta klien untuk mengulang
kata berikut : ”tak ada jika,
dan, atau, tetapi:. Bila benar,
nilai satu point.
Pernyataan benar 2 buah: tak
ad, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
”Ambil kertas di tangan
Anda, lipat dua dan taruh di
lantai”.
Ambil kertas di tangan Anda
Lipat dua
Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktivitas
 sesuai perintah nilai 1 point)
”Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
TOTAL
NILAI

Interpretasi hasil : normal, yaitu tidak ada gangguan kognitif

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 - 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.
6. Pengkajian keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak,
dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu
diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah:
Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini :
Bangun dari tempat tidur (dimasukkan dalam analisis)
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3
kali dengan hati-hati)
Klien menggerakkan kaki, memegangn obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu
untuk dukungan.
Membungkuk
Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun.

Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai
1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini:
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping
kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan.

Interpretasi Hasil: Klien berisiko jatuh rendah

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan
sebagai berikut:
0–5 Resiko jatuh rendah
6 – 10 Resiko jatuh sedang
11-15 Resiko jatuh tinggi

7. Pengkajian Kondisi Depresi

INVENTARIS DEPRESI BECK
Petunjuk :
Baca seluruh kelompok pertanyaan, kemudian pilih satu pernyataan dalam
kelompok tersebut sesuai yang dirasakan. Yakinkan untuk membaca semua
pertanyaan pada setiap kelompok sebelum membuat pilihan.

Aspek yang ditanyakan Skore

A. Kesedihan
- Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak 3
dapat menghadapinya
2
- Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak
1
dapat keluar darinya
0
- Saya merasa sedih dan galau
- Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
- Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan tidak dapat 3
membalik
2
- Saya merasa tidak memiliki apa-apa untuk memandang
1
ke depan
0
- Saya merasa kecil hati mengenai masa depan
- Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa
depan
C. Rasa kegagalan
- Saya merasa benar-benar gagal sebagai orangtua, 3
suami/istri
2
- Seperti melihat ke belakang, semua yang saya lihat
1
hanya kegagalan
0
- Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
- Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
- Saya tidak puas dengan segalanya 3
- Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 2
- Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 1
- Saya tidak merasa tidak puas 0
E. Rasa Bersalah
- Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak 3
berharga
2
- Saya merasa sangat bersalah
1
- Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian
0
dari yang baik
- Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
- Saya benci diri saya sendiri 3
- Saya muak dengan diri saya sendiri 2
- Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 1
- Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 0
G. Membahayakan Diri Sendiri
- Saya akan membunuh diri sendiri jika ada kesempatan 3
- Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh
diri 2
- Saya merasa lebih baik mati 1
- Saya tidak punya pikiran mengenai membahayakan diri 0
sendiri
H. Menarik Diri dan Sosial
- Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan
tidak peduli pada
3
mereka semua.
- Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan
2
mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1
- Saya kurang berminat pada orang lain daripada
sebelumnya 0
- Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
- Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 3
- Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat 2
keputusan
1
- Saya berusaha mengambil keputusan
0
- Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
- Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan 3
- Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen 2
dalam hidup saya dan
ini membuat saya tidak menarik
1
- Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak
0
menarik
- Saya tidak merasa tampak lebih buruk daripada
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
- Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 3
 - Saya telah mendorong keras diri saya untuk melakukan 2
sesuatu
1
- Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai
0
melakukan sesuatu
- Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
L. Keletihan
- Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 3
- Saya lelah untuk melakukan sesuatu 2
- Saya lelah lebih dari yang biasanya 1
- Saya tidak lebih lelah dari biasanya 0
M. Anoreksia
- Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali 3
- Nafsu makan saya sekarang sangat memburuk 2
- Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
- Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya 0

Penilaian :
0–4 : Depresi tidak apa atau minimal
5–7 : Depresi ringan
8 – 15 : Depresi sedang
> 16 : Depresi berat

8. Pengkajian Sosial
Hubungan lansia dengan keluarga memerankan peran sentral pada seluruh
tingkat kesehatan dan kesejahteraan lansia. Pengkajian aspek sistem sosial ini
dapat menghasilkan informasi penting untuk memberi gambaran dukungan
keluarga terhadap lansia. Suatu alat skrining singkat yang dapat digunakan
untuk mengkaji fungsi sosial lansia adalah APGAR Keluarga (Smilkstein et
al, 1982 dalam lueckenotte, 1998) meliputi adapatasi (Adaptation), hubungan
(Partnership), pertumbuhan (Growth), afeksi (Affection) dan pemecahan
(Resolve).
APGAR Keluarga
Komponen Skore
A Adaptation (adaptasi)
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 2 : Selalu
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
1 : Kadang-kadang
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
0 : Tidak pernah
P Partnership (hubungan)
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 2 : Selalu
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
1 : Kadang-kadang
mengungkapkan masalah dengan saya
0 : Tidak pernah
G Growth (pertumbuhan)
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 2 : Selalu
menerima dan mendukung keinginan saya
1 : Kadang-kadang
untuk melakukan aktivitas atau arah baru
0 : Tidak pernah
A Affectiion (afeksi)
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 2 : Selalu
saya mengekspresikan afek dan berespons
1 : Kadang-kadang
terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai 0 : Tidak pernah
B Resolve (pemecahan)
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) 2 : Selalu
saya menyediakan waktu bersama-sama.
1 : Kadang-kadang
0 : Tidak pernah

Penilaian :
<3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
4–6 : disfungsi keluarga sedang
7 – 10 : disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga
 3.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Analisa data

No Data Masalah Etiologi

1. Ds : Hambatan Perubahan Sistem
- Klien mengatakan memiliki riwayat Komunikasi Saraf Pusat
post operasi tumor otak pada tahun Verbal
2003
- Klien mengatakan perkataan klien
terkadang tidak jelas dan sulit
dipahami orang lain
- Klien kadang merasa malu karena
berbicara tidak jelas
Do :
 - Klien mengalami gangguan bicara
atau bicara tidak jelas sejak awal
tahun 2004
- Klien kesulitan berbicara atau
mengungkapkan kata-kata seperti air,
bung, dan putih
- Klien juga terkadang berbicara gagap
seperti saat mengucapkan kata lemari
yang diucapkan adalah “Eeellemarii”
2. Ds : Harga Diri Rendah Krisis Situasional
- Klien merasa malu karena
perkataannya terkadang tidak
dimengerti oleh lawan bicara
Do :
- Klien mengalami gangguan bicara,
gangguan pendengaran dan juga
gangguan penglihatan
3. Ds : - Gangguan Sensori Perubahan Sistem
Do : Persepsi Saraf Pusat
- Selain mengalami gangguan bicara, Pendengaran
klien juga mengalami pendengaran,
yaitu tuli sensorineural sehingga
dalam berkomunikasi mahasiswa
perlu berbicara lebih keras, jelas, dan
perlahan-lahan.
4. Ds : - Hambatan Penurunan Fungsi
Do : Mobilitas Fisik Ekstremitas
- Hasil interpretasi Indeks Katz
menunjukkan gangguan fungsional
sebagian atau kemandirian sebagian
sehingga aktifitas sehari-hari klien
 dibantu oleh caregiver
- Kekuatan otot pada ektremitas atas
sama, yaitu mampu melakukan
tahanan terhadap tekanan kuat dan
gravitasi, sedangkan pada ekstremitas
bawah sendi lutut masih mampu
melawan gravitasi dan tekanan lemah
hingga sedang.
5. Ds : - Resiko Jatuh Penurunan Fungsi
Do : Daya Lihat
- Klien mengalami gangguan
penglihatan karena katarak, tetapi
belum dioperasi karena keluarga
tidak setuju dengan alasan sudah tua.
- Hasil pengkajian Fall Morse Scall
dan Berg Balance Test menunjukkan
Klien berisiko jatuh rendah.
- Klien mengalami gangguan
penglihatan parsial, yaitu mata
katarak yang ditandai dengan noda
putih pada lensa mata kanan,
konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, dan penggunaan alat
bantu penglihatan yaitu kacamata.
6. Ds : - Kesiapan
Do : Meningkatkan
- Klien makan 3x sehari, ditambah Nutrisi
snack cracker 2x sehari dan segelas
susu tinggi kalsium di pagi hari.
Klien menghindari makanan yang
mengandung kolestrol seperti udang
 dan cumi. Klien minum air putih 1,5-
2 liter sehari yang dibagi dalam 5
gelas ± 300-350 cc ditambah segelas
teh manis, menggunakan gula jagung,
sebanyak 250 cc, BAK 3-4x
sehari,dan BAB 1x sehari setiap pagi.

2. Diagnosa keperawatan
1. Hambatan komunikasi verbal b.d perubahan sistem saraf
pusat
2. Hdr b.d krisis situasional
3. Gangguan sensori persepsi pendengaran b.d perubahan
sistem saraf pusat
4. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan fungsi ekstremitas
5. Resiko jatuh b.d penurunan fungsi daya lihat
6. Kesiapan meningkatkan nutrisi
 3.2.3 Intervensi Keperawatan
No
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1. Tujuan :Setelah dilakukan asuhan 1. Bina hubungan saling percaya 1. Hubungan saling percaya
keperawatan selama 3x24 jam di harapkan dengan menggunakan prinsip dan komunikasi terapeutik.
komunikasi verbal dapat efektif. Dengan komunikasi terapeutik. 2. Untuk melakukan
kriteria hasil : 2. Ajarkan pada klien untuk penilaian terhadap adanya
1. Klien memperlihatkan suatu peningkatan menyebutkan huruf yang sederhana kerusakan sensorik.
kemampuan berkomunikasi seperti A,I,U,E,O 3. Sebagai proses latihan
2. Tidak frustasi 3. Anjurkan pada klien untuk untuk lebih mengembangkan
berbicara secara perlahan – lahan dan komunikasi yang lebih
tenang kompleks.
4. Hargai kemampuan klien dan 4. Kemampuan klien untuk
hindari pembicaran yang merendahkan merasakan harga diri, sebab
5. Konsultasikan ke ahli terapi wicara kemampuan intelektual klien
sering kali tetap baik
5. Mengkaji kemampuan
verbal individual serta fungsi
kognitif untuk kebutuhan
 terapi
2. Tujuan :Setelah dilakukan asuhan 1. Bina hubungan saling percaya dengan 1. Hubungan saling percaya
keperawatan selama 3x24 jam, masalah harga menggunakan prinsip komunikasi dan komunikasi terapeutik.
diri rendah dapat teratasi. Dengan kriteria terapeutik. 2. Membantu klien untuk
hasil: 2. Dorong pengungkapan perasaan, memulai menerima perubahan
1. Klien mampu mengekspresikan menerima apa yang dikatakannya. dan mengurangi ansietas
perasaannya. 3. Bantu klien dengan menjelaskan hal- mengenai perubahan fungsi
2. Klien mampu menerima kemampuan- hal yang diharapkan dan hal-hal tubuhnya.
kemampuan yang dimilikinya saat ini tersebut mungkin diperlukan untuk 3. Memberi kesempatan
3. Klien dapat bersosialisasi lagi dengan dilepaskan atau dirubah. untuk mengidentifikasi
orang lain tanpa merasa malu. 4. Berikan informasi dan penyerahan ke kesalahan konsep dan mulai
sumber-sumber komunitas melihat pilihan-pilihan dan
meningkatkan orientasi
realita.
4. Memungkinkan klien
untuk berhubungan dengan
grup yang diminati dengan
cara membantu perlengkapan
pendukung, pelayanan, dan
 konseling.
3. Tujuan :Setelah dilakukan asuhan 1. Bina hubungan saling percaya 1. Hubungan saling percaya
keperawatan selama 3x24 jam, ketajaman dengan menggunakan prinsip dan komunikasi terapeutik.
pendengaran klien dapat meningkat. Dengan komunikasi terapeutik. 2. Mengetahui tingkat
kriteria hasil: 2. Observasi ketajaman pendengaran, ketajaman pendengaran
1. Klien dapat mendengar dengan baik catat apakah kedua telinga terlibat. pasien dan untuk menentukan
tanpa alat bantu pendengaran, mampu 3. Berikan lingkungan yang tenang intervensi selanjutnya.
menentukan letak suara dan sisi paling dan tidak kacau, jika diperlukan seperti 3. Membantu untuk
keras dari garputala, dapat membedakan musik lembut. menghindari masukan sensori
suara jam dengan gesekan tangan 4. Anjurkan klien dan keluarganya pendengaran yang berlebihan
2. Klien tidak meminta mengulang setiap untuk mematuhi program terapi yang dengan mengutamakan
pertanyaan yang diajukan kepadanya diberikan. kualitas tenang.
4. Mematuhi program terapi
akan mempercepat proses
penyembuhan.
4. Tujuan :Setelah dilakukan asuhan 1. Bina hubungan saling percaya 1. Hubungan saling percaya
keperawatan selama 2x24 jam, tidak terdapat dengan menggunakan prinsip dan komunikasi terapeutik.
hambatan mobilitas fisik . Dengan kriteria komunikasi terapeutik. 2. Mengetahuitingkat
hasil: 2. Kaji kemampuan klien dalam kemampuan klien dalam
 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik mobilisasi mobilisasi
2. Mengerti tujuan dari peningkatan 3. Ajarkan klien untuk teknik 3. Teknik ambulasi
mobilitas ambulasi merupakan salah satu teknik
3. Membantu untuk mobilisasi 4. Dampingi dan bantu klien saat sederhana agar bisa
mobilisasi mengurangi hambatan
5. Konsultasikan dengan terapi fisik mobilitas fisik
tentang rencana ambulasi sesuai dengan 4. Untuk memastikan
kebutuhan keamanan dan keselamatan
klien juga menghindari cedera
tambahan
5. Mematuhi program terapi
sesuai dengan kebutuhan
akan mempercepatproses
penyembuhan.

5. Tujuan :Setelah dilakukan asuhan 1. Bina hubungan saling percaya 1. Hubungan saling percaya
keperawatan selama 2x24 jam, klien tidak dengan menggunakan prinsip dan komunikasi terapeutik.
mengalami trauma tambahan atau jatuh. komunikasi terapeutik. 2. Lingkungan yang aman
Dengan kriteria hasil: 2. Sediakan lingkungan yang aman dapat mengurangi resiko jatuh
 1. Klien terbebas dari trauma fisik untuk klien atau trauma fisik
3. Identifikasi kebutuhan keamanan 3. Menjaga keamanan klien
klien, sesuai dengan kondisi fisik dan sesuai dengan kebutuhan
fungsi kognitif klien serta riwayat klien
penyakit terdahulu 4. Penerangan yang sukup
4. Memberikan penerangan yang dapat mengurangi insiden
cukup kecelakaan terkait kurang nya
5. Menghindarkan perabotan yang fungsi penglihatan
berbahaya seperti barang pecah belah 5. Untuk memberikan rasa
aman dan nyaman serta
kebisingan dan cidera yang
lebih parah.

6. Tujuan :Setelah dilakukan asuhan 1. Bina hubungan saling percaya 1. Hubungan saling percaya
keperawatan selama 1x24 jam, klien dapat dengan menggunakan prinsip dan komunikasi terapeutik.
mempertahankan status nutrisi nya. Dengan komunikasi terapeutik. 2. Untuk mengetahui hal-hal
kriteria hasil: 2. Pantau adanya faktor risiko apa saja yang dapat
1. Klien dapat mempertahankan berat kenaikan atau penurunan berat badan menyebabkan penurunan atau
badan ideal 3. Diskusikan pentingnya untuk peningkatan berat badan
2. Mengkonsumsi diet yang seimbang mempertahankan berat badan yang 3. Berat badan ideal
3. Melaporkan peningkatan nilai gizi ideal merupakan salah satu
makanan yang dikonsumsi (misal : lebih 4. Ajarkan pasien untuk menimbang indikator keberhasilan
banyak mengkonsumsi makanan non berat badan dalam interval yang sesuai menjaga kesehatan tubuh
olahan, dengan sedikit kandungan lemak 5. Konseling nutrisi : 4. Mengontrol berat badan
jenuh) - Diskusikan pengetahuan pasien secara rutin dapat mengurangi
mengenai empat kelompok potensi peningkatan berat
makanan dasar, dan persepsi badan yang berlebihan
terhadap modifikasi diet yang 5. Konseling dilakukan agar
diperlukan klien dapat mengetahui
- Berikan informasi, sesuai informasi mengenai
kebutuhan mengenai modifikasi kebutuhan nutrisi yang
diet penurunan berat badan, sebelumnya belum diketahui.
kenaikan berat badan, penurunan
kolesterol, pembatasan cairan, dll.