DATA UMUM

1. Pemeriksaan Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi :

a. Nama satuan/unit kerja : Puskesmas .............................
Nama Kepala satuan/unit kerja :
Jabatan : Kepala Puskesmas ..................
NIP :
Pangkat/Golongan :

b. Atasan Langsung
Nama Kepala satuan kerja :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Lampung Timur
NIP :
Pangkat/Golongan :

2. Pemeriksaan Aspek Pengelolaan Keuangan

1). Untuk mengelola Keuangan pada Puskesmas ................................
Kecamatan .......................... telah ditunjuk Personil sebagai berikut :
a. Nama Kepala UPTD Puskesmas :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Nomor dan tanggal SK :
b. Nama Bendahara Penerimaan :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Nomor dan tanggal SK :

c. Nama Bendahara Pengeluaran :

NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Nomor dan tanggal SK :

d. Nama Bendahara JKN :

NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Nomor dan tanggal SK :

2). Pengelola Dana JKN pada UPTD Puskesmas ..............................

tahun 2020 sebagai berikut :

No Bulan Dana yang Realisasi SPJ Saldo

. diterima (Rp) (Rp)
(Rp)
1 Januari 2020
2 Februari 2020
3 Maret 2020
4 April 2020
5 Mei 2020
6 Juni 2020
 2

7 Juli 2020
8 Agustus 2020
9 September 2020
10 Oktober 2020
11 November 2020
12 Desember 2020
Jumlah

3). Penelolaan Dana BOK pada UPTD Puskesmas ..............................

Tahun Anggaran 2021 sebagai berikut :

No Bulan Dana yang Realisasi SPJ Saldo

. diterima (Rp) (Rp)
(Rp)
1 Januari 2021
2 Februari 2021
3 Maret 2021
4 April 2021
5 Mei 2021
6 Juni 2021
7 Juli 2021
8 Agustus 2021
9 September 2021
10 Oktober 2021
11 November 2021
12 Desember 2021
Jumlah

3. Pemeriksaan Aspek Pengelolaan Sumber Daya Manusia :

1) Jumlah Personil pada Puskesmas dan Puskesmas Pembantu se-

Kecamatan ...................... sebanyak ......... orang terdiri dari :

a) Jumlah PNS .........orang

b) Jumlah Honorer ........ orang

c) Berdasarkan Golongan
o Golongan IV ........ orang
o Golongan III ........ orang
o Golongan II ........ orang
o Golongan I ........ orang
o Honorer ........ orang
Jumlah ........orang

d) Berdasarkan basis pendidikan :

o Sarjana (S2) ........ orang
o Sarjana (S1) ........ orang
o Sarjana Muda (D3) ........ orang
o D.I ........ orang
o SLTA ........ orang
o SLTP ........ orang
o SD ........ orang
Jumlah ........ orang

e) Berdasarkan tenaga kesehatan :

o dr. Spesialis ........ orang
o dr. Umum ........ orang
o dr. gigi ........ orang
o Bidan Desa ........ orang
o Perawat gigi ........ orang
 3

o Tenaga Gizi ........ orang

o Laboran ........ orang
o Tenaga Sanitasi ........ orang
o ........ orang
o dll ........ orang
Jumlah ........ orang

4. Pemeriksaan Aspek Pengelolaan Barang Daerah :

1). Dalam rangka pengelolaan barang telah ditunjuk Bendaharawan

barang/Pengurus Barang pada Puskesmas ..............yaitu :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :

2).Daftar Pengadaan Belanja Modal (Aset) dan ATK bulan Januari 2021

Jumlah
Jenis Jumlah Asal
No Tanggal Merk/Tipe Harga
Barang Barang Perolehan
Barang

3). Daftar Pengadaan Obat bulan Januari 2021

Jumlah Jumlah Harga Asal

No Tanggal Jenis Obat
Obat Obat Perolehan

4). Barang-barang Inventaris digunakan untuk menunjang kegiatan

rutin/Operasional Kantor Puskesmas dan Puskesmas Pembantu se-
Kecamatan ............................ Kabupaten Lampung Timur.

Demikian laporan hasil pemeriksaan ini dibuat sesuai dengan norma pemeriksaan
Aparat Pengawasan Intern Pemerintah (APIP).
4

MENGETAHUI :
UPTD PUSKESMAS,

……………………………………
NIP. ……………………….