PRAKTIKUM ASUHAN

KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

PROGRAM STUDI S1 FARMASI

SEKOLAH TINGGI FARMASI (STF)
MUHAMMADIYAH CIREBON

NAMA
KELOMPOK
HARI/TANGGAL
KODE RESEP (JIKA ADA)

Nilai : (diisi oleh pengawas)

Praktikan Pengawas

(………………………………….) (………………………………………………….)
 I. PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Keterangan
No Kajian Resep Ya Tidak Tindak Lanjut
1. Kajian
Administratif
a. nama pasien,
umur, jenis
kelamin dan berat
badan
b. Nama, dan paraf
dokter
c. tanggal penulisan
Resep
d. Ruangan/unit
asal resep
2. Kajian
Farmasetik
a. bentuk dan
kekuatan sediaan
b. Dosis dan jumlah
obat
c. Stabilitas daan
ketersediaan
d. kompatibilitas
(ketercampuran
Obat)
e. Aturan dan cara
penggunaan
3. Kajian Klinis
a. ketepatan indikasi,
dosis Obat dan
waktu pnggunaan
b. aturan, cara dan
lama penggunaan
Obat;
c. duplikasi dan/atau
polifarmasi;
d. reaksi Obat yang
tidak diinginkan
(alergi, efek
samping Obat,
interaksi obat)
e. kontra indikasi
f. Efek adiktif

........................,20....
 Apoteker
INSTALASI FARMASI RS STF MUHAMMADIYAH CIREBON
PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien : No CM :
Alamat :
Ruangan :

Parameter Penyakit
Riwayat Penyakit : Diagnosa : Dokter : TB/BB :

Tgl Lahir/Usia :

Riwayat Obat/Merokok/Kopi : Keluhan MRS : Riwayat Keluarga/Sosial :

TTV SMRS/TGL UGD/TGL RAWAT INAP/TGL

: Tek.Darah
: Nadi
: Respirasi
: Suhu
MAP
SpO2
GCS
Kesadaran
Balance Cairan :
Keluhan : +/-

Laboratorium SMRS/TGL UGD/TGL RAWAT INAP/TGL

Pemeriksaan Lain SMRS/TGL UGD/TGL RAWAT INAP/TGL

Terapi SMRS/TGL UGD/TGL RAWAT INAP/TGL

PRC
02
HD

Tgl Kondisi Klinis Masalah Terkait Obat Rekomendasi (Plan) Nama/TT

(S/O) (Assassment) D
II. KONSELING OBAT
DOKUMENTASI KONSELING OBAT
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Tanggal konseling :
Nama Dokter :
Diagnosa :
Nama obat, dosis :
dan cara
pemakaian
Riwayat alergi :
Keluhan :
Pasien pernah : Ya/tidak
datang konseling
sebelumnya:
Tindak lanjut/Materi Konseling :

Pasien Apoteker

.................. .................
III. DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. …..... Tanggal : Waktu : …… Metode :

Lisan/Tertulis/Telepon )*
1. Identitas Penanya
Nama No. Telp.
…………………………………
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan (…
)*
2. Data Pasien
Umur : …….tahun; Tinggi : ….... cm; Berat : ………kg; Jenis kelamin :
Laki-laki/Perempuan )*
Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak )* Menyusui :
Ya/Tidak )*
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
………………………………………………………………………………………………
……………..
………………………………………………………………………………………………
……………..
………………………………………………………………………………………………
……………..
Jenis Pertanyaan:
◻ Identifikasi Obat ◻ Stabilitas ◻ Farmakokinetika
◻ Interaksi Obat ◻ Dosis ◻ Farmakodinamika
◻ Harga Obat ◻ Keracunan ◻ Ketersediaan Obat
◻ Kontra Indikasi ◻ Efek Samping ◻ Lain-lain
◻ Cara Pemakaian Obat …………………..
◻ Penggunaan
Terapeutik
4. Jawaban
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
5. Referensi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*
Apoteker yang menjawab :
…………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………… Waktu : ………………………………….
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )*
 IV. FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Puskesmas :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Triwulan/Tahun :

Informasi Obat

Informasi Pasien KTD/ESO

Nama
No Pelapor

Ben No Obat Pemberian

Na tuk Bets yang
ma Sedi digun
Ob aan akan
at bersa
maan
Riwayat
Nama/ Jenis Um Ca Dosis/ Tang Tang Desk Tang Tangg Kesud KTD/ESO
Inisial Kelam ur ra Waktu gal gal ripsi gal al ahan yang
pasien in Mula Akhir Mula Akhir pernah
dialami
1.
2.
3.
4.
…….………….,...........20…

Apoteker
 CATATAN PENGOBATAN PASIEN
Nama/No.Reg. : Alamat : Pekerjaan :
Jenis Kelamin & Umur
No. Telp/HP : :

TB/BB/Gol. Darah
:

Terapi
No Tgl. Nama Dokter Kasus Catatan Pelayanan Apoteker/Asuhan Kefarmasian
(Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian)
(Identifikasi DRP dan Tindak Lanjut)
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT/EDUKASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
PERIODE …………….

Puskesmas : ………………

Hari/Tgl :…………........

INFORMASI YANG DIBERIKAN

C P KO E
NAMA PASIEN E F
NO UMUR POLI Dx PENUNJANG A NT Petugas
R N RAI E
A Y ND K
P I IK I S
A M A L A
K P SI M
A A I PI
I N N
A G
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 17
18
19
Dst..

Catatan:
- Kolom (2) : diisi dengan nama pasien rawat jalan
- Kolom (3) : diisi dengan umur pasien
- Kolom (4) : diisi dengan asal poliklinik
- Kolom (5) : diisi dengan diagnosis pasien
- Kolom (6) : diisi dengan pemeriksaan penunjang pasien (misal pemeriksaan lab)
- Kolom (7) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang nama obat
- Kolom (8) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang jenis sediaan
- Kolom (9) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang dosis obat
- Kolom (10) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang cara pemakaian obat
- Kolom (11) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang cara penyimpanan
- Kolom (12) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang indikasi obat
- Kolom (13) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang kontraindikasi obat
- Kolom (14) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang stabilitas
- Kolom (15) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang efek samping
- Kolom (16) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang interaksi
- Kolom (17) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang hal lain
- Kolom (18) : diisi dengan nama dan paraf petugas farmasi