FORMULIR PENDAFTARAN

KULIAH KERJA MAHASISWA TAHUN AKADEMIK 2020-2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..............................................................
NIM : ..............................................................
Fakultas : ..............................................................
Program Studi : ..............................................................
Semester : ..............................................................
SKS yang telah ditempuh : ..............................................................
Nomor Handphone/WA : ..............................................................
E-mail : ..............................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jika Pertempuan dan saat ini dalam kondisi hamil :

 Ya  Tidak
Jika Ya Lampirkan bukti dari Dokter/Bidan

Riwayat Kesehatan :  Tidak Memiliki riwayat penyakit Berat

 Memiliki riwayat penyakit Berat

Jika Memiliki riwayat penyakit Berat Lampirkan bukti dari Dokter

Ukuran Jaket :  S  M  L

 XL  XXL  XXXL

Ukuran Kaos :  S  M  L

 XL  XXL  XXXL

Dengan ini menyatakan mendaftar diri sebagai peserta KKM tahun akademik 2020-2021 dan
bersedia mentaati segala peraturan/ketentuan yang berlaku. Apabila melanggar
peraturan/ketentuan yang berlaku bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan.

Cirebon, ............................... 2021

Pas foto Pas foto

3x4 3x4

( _______________________ )
Nama Jelas & Tanda Tangan

Lampiran :
1. Fotocopy KRS
2. Fotocopy Kwitansi pembayaran KKM
3. Pas foto 3 x 4 (berwarna) 2 lembar
4. Surat Keterangan Dokter/Bidan (jika hamil)
5. Surat Keterangan Dokter (jika memiliki riwayat penyakit berat)