JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA I

FORMAT PENILAIAN PRAKTIK DENTAL ASISTEN

ASISTENSI PADA PERAWATAN EXODONTIA

Nama Mahasiswa : ………………………. Nama Pasien : ……………………….

NIM : ………………………. Umur : …………….. L/P
Nama Pengawas : ………………………. Tanggal : ……………………….

ANGKA NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
PEROLEHAN AKHIR
I PERSIAPAN AWAL 20
A. Persiapan pada permukaan kerja (working Max = 5 5
area) harus tersedia:
1. Gelas kumur 0,1 x 5 = ……
2. Tempat kapas kotor 0,1 5
3. Petri disk (berisi cotton roll, cotton pellet, tampon) 0.1
4. Alkohol 0,1
5. Antiseptik (betadine solution) 0,1
B. Persiapan baki pemeriksaan + anestesi, dan 15
baki pencabutan meliputi:
GIGI SUSU:
1. Alat pemeriksaan (kaca mulut, sonde, pinset, 0,1,2,3,4 x 15 = ……
excavator) 9
2. Celemek 0,1
3. Sarung tangan dan masker 0,1,2
4. Obat Topikal anestesi (chloraethyl/xylonor 0,1
spray/gel)
5. Tang pencabutan sesuai kasus 0,1
A T A U ATAU
GIGI TETAP:
1. Alat pemeriksaan (kaca mulut, sonde, pinset, 0,1,2,3,4
excavator) x 15 = ……
2. Celemek 0,1 12
3. Sarung tangan dan masker 0,1,2
4. Obat dan alat anestesi lokal:
a. Anestetikum 0,1
(pehacain/lidocain/xylestesin/scandonest)
b. Disposable syringe ATAU citoject + jarum 0,1
disposable
5. Tang pencabutan sesuai kasus 0,1
6. Bein 0,1
7. Alvogyl (marbalet/spongostan) 0,1
II PENERIMAAN PASIEN 10
A. Memasukkan pasien Max = 8 7
1. Memanggil pasien dg menyebut namanya 0,1
2. Memperkenalkan diri jika pasien baru 0,1 x 7 = ……
3. Mengantar pasien masuk ke ruang perawatan 0,1 8
4. Mendudukkan pasien dg posisi tegak 0,1
5. Memasang pelapis sandaran kepala yg bersih dan 0,1,2
memasang celemek disaksikan oleh pasien
6. Mencuci tangan disaksikan oleh pasien 0,1
7. Mempersilahkan pasien untuk berkumur 0,1
B. Mengatur posisi pasien, asisten, dan operator Max = 4 3
Untuk RA Kiri: 0,1,2,3,4
pasien telentang, wajah menghadap operator, asisten
jam 2, operator jam 8.30 – 9
x 3 = ……
Untuk RA Kanan:
pasien telentang, wajah menghadap operator, asisten 4
jam 2, operator jam 8 – 9
1
 ANGKA NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
PEROLEHAN AKHIR
Untuk RB Kiri:
pasien telentang, wajah menghadap operator, asisten
jam 3, operator jam 8 untuk gigi posterior ATAU
asisten jam 3, operator jam 8 untuk gigi anterior
Untuk RB Kanan:
pasien semi telentang (45°), wajah menghadap ke
depan, asisten jam 2, operator jam 11 untuk gigi
posterior ATAU pasien telentang, wajah menghadap
operator, asisten jam 2, operator jam 8 untuk gigi
anterior
III KETERLIBATAN ASISTEN DALAM 70
PROSEDUR PERAWATAN
A. Pelaksanaan Anestesi 20
GIGI SUSU:
Dengan Chloraethyl:
1. Ambil 2 cotton roll dijepit dg pinset dan disemprot 0,1,2,3,4,5 x 20 = ……
CE sampai kapas basah, tunggu sampai muncul bunga 8
es
2. Transfer cotton roll menggunakan pinset secara flip 0,1,2,3
over
ATAU ATAU
Dengan Xylonor spray:
1. Transfer 2 cotton roll menggunakan pinset secara flip 0,1,2,3
over x 20 = ……
2. Transfer botol xylonor spray sambil menerima pinset 0,1,2 5
ATAU
GIGI TETAP:
1. Menyiapkan alat dan obat anestesi 0,1,2
2. Transfer cotton pellet + antiseptik menggunakan 0,1,2,3,4 x 20 = ……
pinset secara flip over 7
3. Transfer alat anestesi secara palm grasp 0,1
B. Pelaksanaan Pencabutan 35
GIGI SUSU:
1. Transfer alat pencabutan secara palm grasp 0,1
2. Menerima alat pencabutan + gigi, dan transfer pinset 0,1,2
3. Menerima pinset yg memegang cotton roll bekas, 0,1,2,3,4,5 x 35 = ……
sambil transfer tampon + antiseptik menggunakan 8
pinset secara flip over
ATAU
GIGI TETAP:
1. Transfer alat pencabutan secara palm grasp 0,1
2. Menerima alat pencabutan + gigi, dan transfer tampon 0,1,2,3,4
menggunakan pinset secara flip over x 35 = ……
3. Transfer alvogyl (marbalet/spongostan) menggunakan 0,1,2,3 13
pinset secara flip over
4. Menerima pinset, sambil transfer tampon + antiseptik 0,1,2,3,4,5
menggunakan pinset secara flip over
C. Setelah Pencabutan Max = 10 10
1. Memberikan instruksi setelah pencabutan: 0,1,2,3,4,5,6
a. Instruksi gigit tampon + 30 menit
b. Instruksi tidak berkumur-kumur
c. Instruksi tidak memasukkan jari tangan ke x 10 = ……
luka bekas pencabutan 10
d. Instruksi tidak menghisap-hisap luka bekas
pencabutan
e. Instruksi tidak mengunyah pada sisi
pencabutan
f. Menjelaskan alasan untuk instruksi di atas
2. Menegakkan sandaran kursi 0,1

2
 ANGKA NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
PEROLEHAN AKHIR
3. Melepaskan celemek 0,1
4. Memposisikan dental chair serendah-rendahnya 0,1,2
dan mempersilahkan pasien untuk turun dari
dental chair
D. Setelah Pasien Keluar Max = 6 5
1. Membersihkan sputum pot dari kotoran dan darah 0,1,2
2. Mencuci alat yang sudah dipergunakan untuk 0,1 x 5 = ……
disterilkan 6
3. Mengoles area permukaan kerja dengan alkohol 0,1
4. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pasien 0,1,2
selanjutnya
JUMLAH 100

Jakarta, ……………...................

Pengawas,

(……………………………….)