FORMULIR PEMERIKSAAN PERSONAL HYGIENE ( KEBERSIHAN DIRI)

I. DATA UMUM
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN :

II. KEBERSIHAN DIRI

SEBELUM ( PRE-TEST) SESUDAH ( POST-TEST

AREA TUBUH KEBERSIHAN KET AREA TUBUH

BERSIH TIDAK BERSIH
RAMBUT RAMBUT
MATA MATA
HIDUNG HIDUNG
TELINGA TELINGA
KULIT KULIT
KUKU JARI TANGAN KUKU JARI TANGAN
KUKU JARI KAKI KUKU JARI KAKI
Catatan: berilah tandaceklist (√) sesuai dengan keadaan yang ditemukan
( POST-TEST

KEBERSIHAN KET
BERSIH TIDAK BERSIH
FORM MONITORING PERILAKU PERSONAL HYGIENE

I. DATA UMUM
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN :

ASPEK YANG DINILAI

WAKTU MANDI H-1 H-2 H-3
MANDI PAGI
MANDI SORE
KEGIATAN MANDI H-1 H-2 H-3
P S P S P S
Membersihkan seluruh anggota
tubuh dengan air, menyabuni
dan membilas air bersih
Catatan : P ( Pagi) S ( Sore), jika melakukan mandi isi dengan waktu/ jamnya
 H-4 H-5

H-4 H-5
P S P S