JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA I

FORMAT PENILAIAN PRAKTIK DENTAL ASISTEN

ASISTENSI PENAMBALAN BAHAN SEWARNA GIGI

Nama Mahasiswa : ………………………. Nama Pasien : ……………………….

NIM : ………………………. Umur : ..…………….. L / P
Nama Pengawas : ………………………. Tanggal : ……………………….

ANGKA NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
PEROLEHAN AKHIR
I PERSIAPAN AWAL 20
A. Persiapan pada permukaan kerja (working Max = 4 5
area) harus tersedia:
1. Gelas kumur 0,1 x 5 = ……
2. Tempat kapas kotor 0,1 4
3. Petri disk (berisi cotton roll, cotton pellet, tampon) 0.1
4. Alkohol 0,1
B. Persiapan baki pemeriksaan dan baki 15
penumpatan meliputi:
GLASS IONOMER CEMENT (GIC):
1. Alat pemeriksaan (kaca mulut, sonde, pinset, 0,1,2,3,4
excavator)
2. Celemek 0,1
3. Sarung tangan dan masker 0,1,2
4. Alat penambalan & bahan penambalan:
 TANPA SUB BASE/BASE:
Contra angle handpiece, mata bur diamond 0,1,2,3,4,5,6,7,8, x 15 = ……
(bundar, fissure, inverted), mixing pad, agate 9,10,11,12 19
spatel, plastis filling instrumen, articulating
paper, batu arkansas, GIC (powder & liquid),
cavity varnish
A T A U A T A U
 DENGAN SUB BASE/BASE:
Contra angle handpiece, mata bur diamond 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10, x 15 = ……
(bundar, fissure, inverted), mixing slab, semen 11,12,13,14,15,16,17 24
spatle, plastis filling instrumen, semen stopper,
dycal, semen phosphate, mixing pad, agate
spatel, articulating paper, batu arkansas, GIC
(powder & liquid), cavity varnish

A T A U
LIGHT CURING COMPOSITE RESIN:
1. Alat pemeriksaan (kaca mulut, sonde, pinset, 0,1,2,3,4
excavator)
2. Celemek 0,1
3. Sarung tangan dan masker 0,1,2
4. Alat penambalan & bahan penambalan:
 TANPA SUB BASE/BASE:
Contra angle handpiece, mata bur diamond 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9, x 15 = ……
(bundar, fissure, inverted), kuas untuk etching, 10,11,12,13 20
kuas untuk bonding, lampu halogen/heliolux,
plastis filling instrumen, articulating paper, batu
arkansas, bahan etching, bahan bonding, bahan
composite resin

1
 ANGKA NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
PEROLEHAN AKHIR
A T A U A T A U
 DENGAN SUB BASE/BASE:
Contra angle handpiece, mata bur diamond 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10, x 15 = ……
(bundar, fissure, inverted), mixing slab, semen 11,12,13,14,15,16,17, 25
spatle, plastis filling instrumen, semen stopper, 18
dycal, semen phosphate, kuas untuk etching,
kuas untuk bonding, lampu halogen/heliolux,
articulating paper, batu arkansas, bahan etching,
bahan bonding, bahan composite resin
II PENERIMAAN PASIEN 10
A. Memasukkan pasien Max = 8 7
1. Memanggil pasien dengan menyebut namanya 0,1
2. Memperkenalkan diri jika pasien baru 0,1
3. Mengantar pasien masuk ke ruang perawatan 0,1
4. Mendudukkan pasien dengan posisi tegak 0,1 x 7 = ……
5. Memasang pelapis sandaran kepala yang bersih 0,1,2 8
dan memasang celemek disaksikan oleh pasien
6. Mencuci tangan disaksikan oleh pasien 0,1
7. Mempersilahkan pasien untuk berkumur 0,1
B. Mengatur posisi pasien, asisten, dan operator Max = 4 3
Untuk RA Kiri: 0,1,2,3,4
pasien telentang, wajah menghadap operator, asisten
jam 2, operator jam 10 – 11 untuk gigi posterior,
ATAU asisten jam 3, operator jam 8 untuk gigi
anterior
Untuk RA Kanan: x 3 = ……
pasien telentang, wajah menghadap operator, asisten 4
jam 2, operator jam 10 – 11 untuk gigi posterior,
ATAU asisten jam 3, operator jam 8 untuk gigi
anterior
Untuk RB Kiri:
pasien telentang, wajah menghadap operator, asisten
jam 3, operator jam 10-11 untuk gigi posterior ATAU
asisten jam 3, operator jam 8 untuk gigi anterior
Untuk RB Kanan:
pasien semi telentang (45°), wajah menghadap ke
depan, asisten jam 2, operator jam 11 untuk gigi
posterior ATAU pasien telentang, wajah menghadap
operator, asisten jam 2, operator jam 8 untuk gigi
anterior
III KETERLIBATAN ASISTEN DALAM 70
PROSEDUR PERAWATAN
A. Pelaksanaan Preparasi Max = 26 15
(GIC / LC COMPOSITE RESIN)
1. Transfer kaca mulut 0,1
2. Transfer contra angle handpiece yg sudah 0,1,2,3
dipasangi mata bur yg sesuai secara palm & thumb
grasp
3. Transfer 3 way syringe untuk irigasi secara palm 0,1,2,3
& thumb sambil mengambil contra angle
handpiece
4. Transfer cotton pellet menggunakan pinset secara 0,1,2,3,4 x 15 = ……
flip over sambil mengambil 3 way syringe 26
5. Transfer contra angle handpiece yg sudah 0,1,2,3,4
dipasangi mata bur yg sesuai secara palm & thumb
grasp sambil mengambil pinset
6. 3 way syringe untuk irigasi dan mengeringkan 0,1,2,3,4,5,6,7
secara palm & thumb sambil mengambil contra
angle handpiece, dilanjutkan transfer cotton pellet
menggunakan pinset secara flip over sambil
mengambil 3 way syringe
7. Transfer cotton pellet menggunakan pinset secara 0,1,2,3,4
flip over sambil mengambil 3 way syringe

2
 ANGKA NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
PEROLEHAN AKHIR
B. Pelaksanaan Penambalan 45
GLASS IONOMER CEMENT
 TANPA SUB BASE/BASE
1. Transfer kaca mulut, selanjutnya diikuti transfer 0,1,2,3,4 x 45 = ……
2/3 cotton roll menggunakan pinset secara flip 37
over
2. Manipulasi GIC: 0,1,2,3,4,5
Melakukan pengadukan GIC dengan
perbandingan, cara, konsistensi, dan jumlah yang
benar
3. Transfer tambalan GIC menggunakan plastis 0,1,2,3,4
filling instrumen secara flip over/paralel sambil
mengambil pinset
4. Transfer excavator secara paralel sambil 0,1,2,3
mengambil plastis filling instrumen
5. Transfer 3 way syringe secara palm & thumb 0,1,2,3
grasp sambil mengambil excavator
6. Transfer articulating paper menggunakan pinset 0,1,2,3,4
secara flip over sambil mengambil 3 way syringe
7. Transfer contra angle handpiece + batu arkansas 0,1,2,3,4
secara palm & thumb sambil mengambil pinset +
articulating paper
8. Transfer cotton pellet + varnish menggunakan 0,1,2,3,4,5
pinset secara flip over sambil mengambil contra
angle handpiece
9. Transfer 3 way syringe secara palm & thumb 0,1,2,3
grasp sambil mengambil pinset
10. Mengambil kaca mulut & 3 way syringe dari 0,1,2
tangan dokter gigi
A T A U ATAU
 DENGAN SUB BASE/BASE
1. Transfer kaca mulut, selanjutnya diikuti transfer 0,1,2,3,4 x 45 = ……
2/3 cotton roll menggunakan pinset secara flip 59
over
2. Manipulasi sub base/base: 0,1,2,3,4,5
Melakukan pengadukan sub base/base dengan
perbandingan, cara, konsistensi, dan jumlah yang
benar
3. Transfer sub base/base menggunakan plastis 0,1,2,3,4
filling instrumen secara flip over/paralel sambil
mengambil pinset
4. Transfer semen stopper secara paralel sambil 0,1,2,3
mengambil plastis filling instrumen
5. Transfer excavator secara paralel sambil 0,1,2,3
mengambil semen stopper
6. Transfer 3way syringe secara palm & thumb 0,1,2,3
grasp sambil mengambil excavator
7. Transfer cotton pellet menggunakan pinset secara 0,1,2,3,4
flip over sambil mengambil 3 way syringe
8. Manipulasi GIC: 0,1,2,3,4,5
Melakukan pengadukan GIC dengan
perbandingan, cara, konsistensi, dan jumlah yang
benar
9. Transfer tambalan GIC menggunakan plastis 0,1,2,3,4
filling instrumen secara flip over/paralel sambil
mengambil pinset
10. Transfer excavator secara paralel sambil 0,1,2,3
mengambil plastis filling instrumen
11. Transfer 3 way syringe secara palm & thumb 0,1,2,3
grasp sambil mengambil excavator
12. Transfer articulating paper menggunakan pinset 0,1,2,3,4
secara flip over sambil mengambil 3 way syringe
13. Transfer contra angle handpiece + batu arkansas 0,1,2,3,4
secara palm & thumb sambil mengambil pinset +
articulating paper

3
 ANGKA NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
PEROLEHAN AKHIR
14. Transfer cotton pellet + varnish menggunakan 0,1,2,3,4,5
pinset secara flip over sambil mengambil contra
angle handpiece
15. Transfer 3 way syringe secara palm & thumb 0,1,2,3
grasp sambil mengambil pinset
16. Mengambil kaca mulut & 3 way syringe dari 0,1,2
tangan dokter gigi
A T A U
LIGHT CURING COMPOSITE RESIN
 TANPA SUB BASE/BASE
1. Transfer kaca mulut, selanjutnya diikuti transfer 0,1,2,3,4 x 45 = ……
2/3 cotton roll menggunakan pinset secara flip 38
over
2. Transfer kuas + bahan etching secara flip over 0,1,2,3
3. Transfer 3 way syringe secara flip over sambil 0,1,2,3,4
mengambil kuas
4. Transfer kuas + bahan bonding secara flip over 0,1,2,3,4
sambil mengambil 3 way syringe
5. Transfer lampu halogen secara palm grasp sambil 0,1,2,3
mengambil kuas
6. Transfer plastis instrumen + bahan tambal 0,1,2,3,4
composite resin secara flip over sambil mengambil
lampu halogen
7. Transfer lampu halogen secara palm grasp sambil 0,1,2,3
mengambil plastis instrumen
8. Transfer pinset secara flip over sambil mengambil 0,1,2,3
lampu halogen
9. Transfer articulating paper menggunakan pinset 0,1,2,3,4
secara flip over sambil mengambil pinset
10. Transfer contra angle handpiece + batu arkansas 0,1,2,3,4
secara palm & thumb sambil mengambil pinset +
articulating paper
11. Mengambil contra angle handpiece dan kaca mulut 0,1,2
dari tangan dokter gigi
A T A U ATAU
 DENGAN SUB BASE/BASE
1. Transfer kaca mulut, selanjutnya diikuti transfer 0,1,2,3,4 x 45 = ……
2/3 cotton roll menggunakan pinset secara flip 55
over
2. Manipulasi sub base/base: 0,1,2,3,4,5
Melakukan pengadukan sub base/base dengan
perbandingan, cara, konsistensi, dan jumlah yang
benar
3. Transfer sub base/base menggunakan plastis 0,1,2,3,4
filling instrumen secara flip over/paralel sambil
mengambil pinset
4. Transfer semen stopper secara paralel sambil 0,1,2,3
mengambil plastis filling instrumen
5. Transfer excavator secara paralel sambil 0,1,2,3
mengambil semen stopper
6. Transfer 3 way syringe secara palm & thumb 0,1,2,3
grasp sambil mengambil excavator
7. Transfer kuas + bahan etching secara flip over 0,1,2,3
8. Transfer 3 way syringe secara palm & thumb 0,1,2,3
grasp sambil mengambil kuas
9. Transfer kuas + bahan bonding secara flip over 0,1,2,3,4
sambil mengambil 3 way syringe
10. Transfer lampu halogen secara palm grasp sambil 0,1,2,3
mengambil kuas
11. Transfer plastis instrumen + bahan tambal 0,1,2,3,4
composite resin secara flip over sambil mengambil
lampu halogen
12. Transfer lampu halogen secara palm grasp sambil 0,1,2,3
mengambil plastis instrumen
13. Transfer pinset secara flip over sambil mengambil 0,1,2,3
lampu halogen
4
 ANGKA NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
PEROLEHAN AKHIR
14. Transfer articulating paper menggunakan pinset 0,1,2,3,4
secara flip over sambil mengambil pinset
15. Transfer contra angle handpiece + batu arkansas 0,1,2,3,4
secara palm & thumb grasp sambil mengambil
pinset + articulating paper
16. Mengambil contra angle handpiece dan kaca mulut 0,1,2
dari tangan dokter gigi
C. Setelah Penambalan Max = 6 5
1. Memberikan instruksi setelah penambalan: 0,1,2
- Instruksi tidak mengunyah selama 1 jam
- Menjelaskan alasan untuk instruksi di atas
2. Menegakkan sandaran kursi 0,1 x 5 = ……
3. Melepaskan celemek 0,1 6
4. Memposisikan dental chair serendah-rendahnya 0,1,2
dan mempersilahkan pasien untuk turun dari
dental chair
D. Setelah Pasien Keluar Max = 6 5
1. Membersihkan sputum pot dari kotoran dan darah 0,1,2
2. Mencuci alat yang sudah dipergunakan untuk 0,1 x 5 = ……
disterilkan 6
3. Mengoles area permukaan kerja dengan alkohol 0,1
4. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pasien 0,1,2
selanjutnya
JUMLAH 100

Jakarta, ……………...................

Pengawas,

(……………………………….)