STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Mr. M

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Ulangan/ Baru : Ulangan

Umur : 46 Tahun

Pekerjaan : Buruh

Agama/Suku : Bali

Alamat : buleleng

Tanggal MRS : 17-2-2015

No Rekam Medis : 004846

II. RIWAYAT PENDERITA

Keluhan Utama : mengamuk (heteroanamnesa)

1. Autoanamnesa

Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keadaan mengamuk dan

diborgol. Pasien tidak menggunakan baju , tidak menggunakan sandal tetapi pasien
masih menggunakan celana pendek. Pasien terlihat kotor dan berantakan, kukunya
terlihat kotor. Pasien diwawancara dalam keadaan berbaring dan tangan kaki dalam
keadaan terikat. Saat ditanya kenapa kaki dan tangannya terikat pasien mengatakan “
terlalu disiplin, tahu wahai dokter jika itu lain, saya ingin minum, saya diberi itu ya
manusia yang piker”. Saat ditanya “ bapak ingin minum?” pasien mengatakan
perawat kurang mengerti, oh ini haus. Pasien terus berbicara tidak jelas.
 Saat ditanya nama pasien mengatakan muliana dan saaat ditanya umur,
alamat pasien ‘ pasien mengatakan islam ajaran manusia dan saya adalah manusia.
Pasien terus berbicara kata-kata yang tidak jelas. Saat dibawa ke RSJ BANGLI pasien
sempat mengamuk dan menendang sepupu pasien karena pasien merasa sepupunya
kurang terhadapanya. Saat ditanya dimana pasien saat ini dan kenapa pasien dibawa
ksini, pasien mengatakan di rumah sakit jiwa bangle, saya tidak tau, tiba-tiba saja
banyak orang disampinya dan lansung memborgolnya. Pasien terus berbicara dengan
nada keras. Pasien sempat mengatakan dia sudah menikah dan mengatakan dia
seorang TNI.

2. Heteroanamnesa

Pasien dibawa ke RSJ BANGLI karena sebelumnya pasien mengamuk sejak 1

bulan ini , pasien juga dikatakan memukul ayah, ibu, dan adiknya. Pasien sebelumnya
juga pernah seperti ini dan sering dirawat di RSJ BANGLI karena keluhan yang
sama. Pasien pertama kali seperti ini tahun 1990 tetapi adik pasien tidak tahu
penyebab kakaknya seperti ini. Pasien dikatakan tidak pernah mau meminum obatnya
tetapi adik pasien selalu menaruh obat tersebut didalam kopi pasien jika pasien
menyuruhnya membuat kopi tampa sepengetahuan pasien. Pasien biasanya pergi
sendiri ke PKM untuk mencari obat, tetapi sejak 6 bulan yang lalu obat di PKM
tejakula habis dan pasien tidak pernah kontrol lagi. Pasien mendapatkan 4 macam
obat yaitu clorilex 25mg, TXP 2 mg, stelosi 5 mg, dan carbamazepin. Terakhir
Pasien meminum obat yaitu 1 minggu yang lalu tampa sepengetahuan pasien . pasien
diberikan sisa obat yang lama yang tidak diminum sebelumnya tampa sepengetahuan
pasien.

Satu bulan yang lalu pasien dikatakan juga pernah memukul karyawan hotel
kemungkinan karena pasien tidak diberikan uang. pasien biasanya sering meminta
uang pada ayah, ibu dan adiknya dan jika tidak diberikan pasien lansung mengamuk.
selain itu pasien juga sering berkeliling bahkan pernah tidak pulang satu minggu.
pasien juga sering mengatakan “saya tuhan, roh suci, tentara , polisi “selain itu
pasien suka ngomong sendiri dirumahnya, pasien juga dikatakan sering curiga kepada
adiknya karena 7 tahun yang lalu bapak pasien menjual tanah dan uang jual tanah
 dipegang oleh adiknya, dan mulai saat itu pasein mulai membenci adiknya. Pasien
merupakan anak keempat dari lima bersaudara.

Pasien dikatakan sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak. Anak pertama
dan bapak pasien juga seperti pasien. pasien sering kesekolah anak pasien untuk
meminta uang dan anaknya merasa malu dan anak pasien yang pertama kini suka
menyendiri. Pasien sudah bercerai dengan istrinya karena istrinya takut dipukul oleh
pasien.Makan minum dikatakan baik, pasien dikatakan sulit tidur jika tidak meminum
obatnya. Keluarga menyangkal pasien mempunyai penyakit sitemik.

3. Riwayat penggunaaan Zat Psikoaktif/ NAFZA

Kopi (+), rokok (+), minum alcohol (+), dan obat-obatan terlarang (-).

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, Hipertensi (-), asma(-),
Diabetes (-)

5. Riwayat pengobatan
Pasien mengkonsumsi 4 macam obat yaitu clorilex 25mg, TXP 2 mg, stelosi 5 mg,
dan carbamazepin 1 minggu yang lalu.

6. Riwayat keluarga
Ayah dan anak pasien seeperti pasien.

7. Riwayat kehidupan pribadi

Pasien merupakan orang yang mmiliki kepribadian tertutup dalam keluargany.
Hubungan dengan tetangga, pekerjaan dikatakan baik.
III. PEMERIKSAAN INTERNA DAN NEUROLOGIS

A. STATUS INTERNA
 Status Present
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi :84 x/ menit
RR :20 x/ menit
Suhu :36 c

 Status General
Kepala : Normocepali
Mata : Konjungtiva Anemis -/-, Sclera Ikterik -/-
Tht : Tampak Tenang
Thorak : Cor : S1 S2 Tunggal Regular , Murmur (-), Gallop(-)
Pulmo : Vesicular -/-, Wheezing -/-, Rongki -/-
Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Distensi (-)
Ekstermitas : Akral Hangat

B. STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4V5M6

Kekuatan : 555 555 tonus N N RF + + RP - -

555 555 N N + + - -

IV . PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

A. DESKRISPI UMUM
1. Penampilan : tidak wajar ( pasien diborgol dan mengamuk)
2. Prilaku dan aktivitas motorik
Pasien diwawancara dalam keadaan terikat
3. Sikap terhadap pemeriksa
 Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan kata-kata yang tidak jelas dan
kontak verbal dan visual kurang.

B. KESADARAN
1. Tringkat kesadaran : jernih
2. Orientasi : pasien mengetahui nama dan tempat pasien berada saat ini

C. KEADAAN MOOD/ AFEK

Inadekuat

D. PROSES BERPIKIR
Bentuk Pikir : Non Logis Non Realis
Arus Pikir : Inkoheren
Isi Pikir : Waham (-) Sulit Dievaluasi

E. GANGGUAN PRESEPSI
Halusinasi : Sulit Dievaluasi
Ilusi : Sulit Dievaluasi

F. DORONGAN INSTINGTUAL
Insomnia : Ada
Hipobulia : Tidak Ada
Raptus : Ada

G. PSIKOMOTOR
Meningkat saat pemeriksaan.

VI. DIAGNOSE DIFFERENSIAL

Skizofrenia Hebefrenik

Skizoafektive Tipe Manik

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

AXIS 1 :Skizofrenia Hebefrenik

AKSIS II : Cirri Kepribadian Tertutup

AXIS III : Tidak Ada Diagnosis

AXIS IV :Primary Support Group

AXIS V : GAF 20-11 , Bahaya Mencederai Diri Atau Orang Lain, Disabilitas
Sangat Berat Dalam Komunikasi Dan Mengurus Diri

VIII. PENATALAKSANAAN

 Nonmedikamentosa
KIE keluarga pasien tentang penyakit dan pengobatannya
 Medikamentosa
Injeksi lodomer 1 ampul
Chlorpromazine 1 x 100 mg
Stelosi 2x5 mg
Tryhexyphenidyl 2x2 mg
Supportive

IX. PLANNING

Cek lab lengkap

Cari status lama

X. MONITORING

Vital sign

Keluhan

XI. PROGNOSIS

Diagnosis : Skizofrenia Hebefrenik Buruk

 Onset Umur : Dewasa Buruk
Perjalanan Penyakit : Kronis Buruk
Factor Genetic : Ada Buruk
Perhatian Keluarga : Baik Baik
Factor Pencetus : Keluarga Buruk
Kepatuhan Terhadap Terapi : Tidak Teratur Buruk
Cirri Kepribadian : Tetutup Buruk
Penyakit Organic : Tidak Ada Baik
Kesimpulan : Dubia At Malam

FOLOW UP TANGGAL 21 FEBRUARI 2015

I. ANAMNESA
1. Autoanamnesa

Pasien diwawancara dalam posisi duduk bersebelahan dengan pemeriksa.

Menggunakan baju berwarna merah dan celana panjang. Saat ditanya nama pasien
mengatakan namanya sekarang ‘wahyu ana’ sebelumnya namanya “muliana” pasien
merubah namanya karena disuruh oleh betare karena pasien yakin telah mencapai moksa.
Saat ditanya alamat dan dimana pasien berada sekarang . pasien menjawab dengan benar.
Pasien sudah di RSJ bangli sudah 4 hari, pasien mengaku dibawa ke RSJ BANGLI
karena memukul dan menantang bapak dan adik pasien untuk berkelahi. Pasien juga
mengatakan pasien curiga dengan adik dan bapaknya karena bapaknya tidak adil
terhadapnya. Pasien merasa adiknya selalu didahulukan . saat bapak pasien menjual tanah
dan semua uang diberikan ke adiknya. Pasien juga mengatakan pasien dan adiknya
dibuatkan rumah oleh bapaknya tetapi rumah pasien tidak seharga 100 juta rupiah.

Pasien mengaku sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak tetapi sekarang
pasien sudah bercerai karena pasien yakin istrinya mempunyai teman gelap karena pasien
merasakan hal yang aneh saat berhubungan ditambah lagi pasien jarang berada
dirumahdan tidak mengetahui aktivitas istrinya jika pasien tidak berada dirumah.
 Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSJ bangli, pasien mengaku sudah 20 kali
dia dirawat di RSJ Bangli karena dia sakit dan jarang dirumah karena sering mencari
teman-temannya. pasien mengatakan dewa krisna ada didalam dirinya. sebelumnya
pasien bertemu dengan dewa krisna di kegelapan dan dewa krisna masuk kedalam
dirinya. Statusnya hampir sama dengan sang hyang widhy dan pasien mendapat peringkat
no 1 dalam ilmu kesucian baik dalam nasional maupun internasional. Pasien pernah
bertemu dengan sang hwang widhy dalam bentuk sinar yang terang dan pernah
berkomunikasi dengannya. Pasien juga bisa mengetahui jika ada yang ingin berbuat jahat
dengannya, dengan cara dibisikan oleh dewa.

Pasien mengaku pernah memukul karyawan hotel karena pada saat itu karyawan
hotel tersebut menantang pasien berkelahi , pasien mengetahui hal tersebut karena pasien
bisa membaca pikiran lewat mata batin pasien. pasien juga mengatakan dia bisa
mengobati orang yang sakit lewat telepatinya dan banyak pasien yang berobat
dengannya, satu pasien membayar 100 juta padanya.

Pasien mengatakan dia tidak rutin minum obat, pasien mendapatkan obat dari
puskesmas tetapi 2 tahun ini pasien tidak meminum obat karena pasien merasa sudah
sehat. Pasien meminum 3 jenis obat berwarna biru, kuning dan putih. Pasien mengatakan
dia merokok 1 bungkus sehari, minum kopi 2 kali sehari. Pasien menyangkal mempunyai
penyakit sistemik

1. Riwayat penggunaaan Zat Psikoaktif/ NAFZA

Kopi (+), rokok (+), minum alcohol (+), dan obat-obatan terlarang (-).

2. Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, Hipertensi (-), asma(-),
Diabetes (-)

3. Riwayat pengobatan
Pasien mengkonsumsi 4 macam obat yaitu clorilex 25mg, TXP 2 mg, stelosi 5 mg, dan
carbamazepin 1 minggu yang lalu.
 4. Riwayat keluarga
Ayah dan anak pasien seeperti pasien.

5. Riwayat kehidupan pribadi

Pasien merupakan orang yang mmiliki kepribadian tertutup dalam keluargany. Hubungan
dengan tetangga, pekerjaan dikatakan baik.
II. PEMERIKSAAN INTERNA DAN NEUROLOGIS
1. STATUS INTERNA
 Status Present
Tensi : 130/90 mmHg
Nadi :89 x/ menit
RR :19 x/ menit
Suhu :36,2 c

 Status General
Kepala : Normocepali
Mata : Konjungtiva Anemis -/-, Sclera Ikterik -/-
Tht : Tampak Tenang
Thorak : Cor : S1 S2 Tunggal Regular , Murmur (-), Gallop(-)
Pulmo : Vesicular -/-, Wheezing -/-, Rongki -/-
Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Distensi (-)
Ekstermitas : Akral Hangat

2. STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4V5M6

Kekuatan 555 555 tonus N N RF + + RP - -

555 555 N N + + - -
 3. HASIL LABORATORIUM
WBC : 11.7 Colesterol total : 279 mg/dl Na : 140,2 mmol/ L
RBC : 4,96 triglyserida : 62 mg/ dl K : 4,91 mmol/L
HGB : 14,5 ureum : 43,6 mg/dl Cl: 103,4 mmol/L
HCT : 42,2 creatinin :1,22 mg/dl
MCV :84.9 uric acid : 5,68 mg/dl
MCH : 29,2 dlukosa sewaktu : 105 mg/dl
MCHC : 34,3
PLT : 328

III. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

a. DESKRISPI UMUM
1. Penampilan : wajar
2. Prilaku dan aktivitas motorik
Pasien berada disamping pemeriksa
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa , kontak verbal dan visual kurang.
b. KESADARAN
1. Tringkat kesadaran : jernih
2. Orientasi : pasien mengetahui nama, umur, alamat. dan tempat pasien
berada saat ini
c. KEADAAN MOOD/ AFEK
Inadekuat
d. PROSES BERPIKIR
Bentuk Pikir : Non Logis Non Realis
Arus Pikir : koheren
Isi Pikir : Waham ( +) waham curiga dan waham kebesaran, ilusi (-)

e. GANGGUAN PRESEPSI
Halusinasi : Ada
Ilusi : tidak ada
 f. DORONGAN INSTINGTUAL
Insomnia : Tidak Ada
Hipobulia : Tidak Ada
Raptus : Riwayat Raptus Ada

g. PSIKOMOTOR
Tenang saat pemeriksaan.

IV. DIAGNOSE DIFFERENSIAL

Skizofrenia Hebefrenik

Skizoafektive Tipe Manik

V. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

AXIS 1 :Skizofrenia Hebefrenik

AKSIS II : Cirri Kepribadian Tertutup

AXIS III : Tidak Ada Diagnosis

AXIS IV :Primary Support Group

AXIS V : GAF 20-11 , Bahaya Mencederai Diri Atau Orang Lain, Disabilitas
Sangat Berat Dalam Komunikasi Dan Mengurus Diri

VI. PENATALAKSANAAN
Chlorpromazine 1 x 100 mg
Stelosi 2x5 mg
Tryhexyphenidyl 2x2 mg
VII. MONITORING

Vital sign

Keluhan
VIII. PROGNOSIS
Diagnosis : Skizofrenia Hebefrenik Buruk
Onset Umur : Dewasa Buruk
Perjalanan Penyakit : Kronis Buruk
Factor Genetic : Ada Buruk
Perhatian Keluarga : Baik Baik
Factor Pencetus : Keluarga Buruk
Kepatuhan Terhadap Terapi : Tidak Teratur Buruk
Cirri Kepribadian : Tetutup Buruk
Penyakit Organic : Tidak Ada Baik
Kesimpulan : Dubia At Malam