ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Z DENGAN RESIKO PERILAKU

KEKERASAN

DI KLINIK KESEHATAN JIWA NUR ILAHI

diajukan untuk memenuhi salah satu tugas stase keperawatan jiwa

Disusun oleh :

Jaka Pratama

NIM : 402018078

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG

2019
 PENGKAJIAN STATUS MENTAL
PADA PASIEN GANGGUAN JIWA
Ruang Rawat : Klinik Kesehatan Jiwa Nur Ilahi
Tanggal Rawat : 13/11/2019
1. IDENTITAS KLIEN
a. Inisial : Tn. Z (L)
b. Umur : 27 tahun
c. Alamat : Ledeng, Bandung
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Status Marital : Belum menikah
g. No. Med. Rec : 9301
h. Tanggal Pengkajian : 18 November 2019
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. O
b. Umur : 60 tahun
c. Hubungan dengan klien : Ibu kandung

2. ALASAN MASUK
KU : Klien tampak tegang, tatapan matanya tampak tajam
SMRS :
Seminggu sebelum masuk klinik jiwa klien mengamuk di mesjid, klien
ditegur oleh pengurus mesjid karena memasukkan sendal ke dalam mesjid. Klien
teriak-teriak, memukul keluarga dan ibu tanpa sebab. Tidur kurang. Keluarga
pasien mengatakan putus obat dan pasien membakar obatnya.

Saat dikaji tanggal 18 November 2019, klien tertutup untuk bercerita, tatapan
tajam, saat ditanya klien mengatkan “itu rahasia” sambil menatap tajam.
Komunikasi dan sosialisasi dengan pasien lainnya kurang. Tatapan tajam. Nada
suara tinggi. Kontak mata kurang. Klien tampak tegang.
 A. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu
 Ya, Tahun : 2013,
□ Tidak
B. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
□ Kurang Berhasil
□ Tidak Berhasil
3. Faktor Predisposisi dan Presipitasi
a. Predisposisi
Neurobiologis
Biologis : Tidak ada
anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa
Nutrisi dan Gizi : BB 56
kg, TB 160 cm
Keadaan kesehatan
secara umum : klien
tidak pernah dirawat
dirumah sakit.
Sensitivitas Biologis :
klien tidak memiliki alergi
obat
Psikologis Sosial Budaya
Intelelektual: klien termasuk Klien mengatakan belum
orang yang suka berbicara pernah bekerja setelah tamat
dengan nada tinggi. SMA, klien mengatakan sering
keterampilan verbal : klien diam dirumah karena tidak ada
tidak mampu memulai pekerjaan padahal ia telah
pembicaraan, cenderung melamar pekerjaan tetapi tidak
banyak diam, berbicara dengan ada satupun yang mau
suara kecil dan pelan. menerimanya, Klien
Moral : Ibu klien mengatakan mengatakan tidak memiliki
klien jarang berinteraksi uang.
dengan masyarakat
Kepribadian : Ibu klien
mengatakan jika klien mudah
tersinggung, curiga, klien
tertutup jika ada masalah
Pengalaman masa lalu yang
tidak menyenangkan : Klien
mengatakan sering menjadi
bahan omongan keluarganya
karena tidak bekerja hanya
berdiam diri dirumah.

b. Presipitasi

Biologis
Psikologis Sosial Budaya, Agama
(Traumatic)
klien mengatakan Keluarga klien mengatakan Klien beragama Islam dan klien
 Biologis
Psikologis Sosial Budaya, Agama
(Traumatic)
putus obat, klien mudah tersinggung, mengatakan jarang sholat
pribadi tertutup, jarang
bercerita. Klien pernah marah-
marah di mesjid.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Genogram :
X x

Keterangan:
= Laki-laki = Tinggal Serumah

= Perempuan = klien

X = Meninggal
Bagan 1. Genogram Keluarga Tn. Z
Klien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Klien tinggal serumah dengan ayah,
ibu dan adik-adiknya.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

 Klien mengatakan sering menjadi bahan omongan keluarganya karena tidak
bekerja hanya berdiam diri dirumah.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
6. Pemeriksaan fisik
a. Tanda Tanda Vital: TD: 110/70 mmHg, N : 88 x/mnt, S : 36,70 C P : 20
x/mnt
b. Atopometrik : BB 56 Kg, TB: 160 cm
c. Keluhan Fisik : Tidak ada
d. Pemeriksaan Fisik
- Sistem integumen
Rambut terlihat rapi, berwarna hitam, distribusi rambut merata, penyebaran
warna kulit merata.
- Sistem pernapasan
Hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada pembengkakan sinus, bentuk dan
gerakan dada simetris, suara paru vesikuler, saat diperkusi terdengar suara resonan
di kedua paru
- Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva merah muda, sclera berwarna putih, tidak terdapat sianosis
perifer, bunyi jantung S1 dan S2 LUB DUB, CRT <2 detik, tidak ada pembesaran
jantung.
- Sistem pencernaan
Mukosa bibir lembab, gigi bersih terdapat karies. Suara bising usus
10x/menit, Tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran. BAB
lancar setiap hari 1x.
- Sistem perkemihan
BAK lancar tidak ada kesulitan pada saat berkemih.
- Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan thyroid, terdapat
tremor, tidak ada keringat berlebih.
- Sistem musculoskeletal
1) Ekstremitas atas
 Ekstremitas simetris, klien bisa menggerakan leher kesegala arah, tes
koordinasi klien bisa menyentuh jari-jari, jumlah jari lengkap, reflek bisep dan
trisep +/+.
2) Ekstremitas bawah
Ekstremitas simetris, kekuatan otot 5, jumlah jari lengkap, akral teraba
hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis, reflek patela dan achiles +/+.
5 5
5 5
- Sistem persarafan
1) Nervus I (olfakterius)
Tidak dapat dikaji karena klien tidak fokus
2) Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca nametag perawat dengan jawaban benar
Nervus III, IV dan V (Okulomotorius Toclearis dan abdusen)
Fungsi: klien dapat menggerakan bola mata ke segala arah, kontraksi pupil
terhadap cahaya ada, pupil kontriksi ketika diberikan rangsangan cahaya,
3) Nervus VI (Trigeminus)
Fungsi: reflek kornea kedua bola mata +/+, dapat membuka mulut dan
mengunyah.
4) Nervus VII (Facialis)
Fungsi: klien dapat menjulurkan lidah, klien dapat merasakan rasa makanan
manis ketika klien memekan kue wafer.
5) Nervus VIII (Vestibulocoklearis dan akustikus)
Fungsi :Pendengaran klien baik, klien dapat mendengarkan suara bisikan dari
jarak ±1 meter.
6) Nervus IX, X (Glosoparingeus Vagus)
Fungsi: klien dapat melakukan gerakan menelan, tidak ada nyeri pada saat
klien menelan makanan.
7) Nervus XI (Aksesorius)
Fungsi: klien mampu menggerakan kedua bahu.
8) Nervus XII (Hipoglosus)
 Fungsi: dapat menggerakan lidah atas bawah menjulur sampai permukaan
bibir.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
7. Psikososial
a. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai bagian tubuhnya kaena lengkap sempurna.
2) Identitas diri
Klien mengatakan menerima dirinya sebagai seorang laki-laki.
3) Peran diri
Klien mengatakan didalam keluarganya berperan sebagai anak. Klien
mengatakan ingin pulang dan bertemua dengan keluarganya.
4) Ideal diri
Klien mengatakan ingin menjadi menjadi pribadi yang lebih baik. Klien ingin
bertemu bersama keluarganya.
5) Harga diri
Klien mengatakan dirinya malu, emosi kadang marah kepada keluarganya
yang suka membicarakan dirinya.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
b. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarga
kandungnya.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak pernah terlibat dalam kelompok di masyarakat.
Masalah keperawatan: -
c. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
 Klien mengatakan beragama Islam dan percaya pada Allah SWT. Klien
menjawab salam jika perawat memberi salam.
2) Kegiatan ibadah
Klien mengatakan jarang melaksanakan sholat lima waktu dan sholat sunah
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

8. Pengkajian Status Mental

a. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak

sesuai
Berpakaian tidak seperti  Sesuai
biasanya
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah
b. Pembicaraan

Cepat  Gelisah Apatis

 Keras Inkoheren  Tidak mampu memulai
pembicaraan
Lambat Membisu Sesuai

Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan

c. Aktivitas motorik

Lesu Tegang  Gelisah

Agitasi Apatis Grimasen

Tremor Kompulsif Sesuai

Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah

d. Suasana Hati

 Sedih Ketakutan  Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan Sesuai
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah
e. Afek
  Datar Tumpul Labil Sesuai TidakSesuai
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah
f. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan  Tidak kooperatif mudah tersinggung

 Kontak mata kurang Defensive  Curiga

Seduktif  Berhati-hati Kooperatif

Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan

g. Persepsi

Auditori (suara) Taktil (sentuhan) Ilusi

Visual (penglihatan) Gustatori  Sesuai
(pengecapan)
Olfakori (penciuman)
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah

h. Proses berfikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Inkoheren

asosiasi
Flight of idea Blocking Perseverasi Neologisme

Irelevansi Verbigerasi Word salad  Sesuai

Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah

i. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Defersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham:  Sesuai

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Siarpikir Sisip pikir Kontrol pikir

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah

j. Tingkat kesadaran
 Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung sederhana  mampu berkonsentrasi

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan Masalah

k. Memori
Gangguan daya ingat
jangka panjang  jangka pendek
saat ini Konfabulasi Sesuai
Masalah Keperawatan: tidak ditemukan masalah

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah  Tidak  Tidak Mampu

beralih mampu mampu berkonsentrasi
konsentrasi berhitung
sederhana
Pasien mampu berhitung sederhana, menghitung mundur dari 10 sampai 1.
Masalah Keperawatan: tidak ditemukan masalah

m. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan  Gangguan bermakna

 Tidak ada gangguan
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah
n. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang  Menyalahkan hal hal diluar

diderita dirinya
 Memahami sakit yang di
deritanya

9. Kebutuhan persiapan pulang

a. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : klien makan sendiri, dikunyah lalu ditelan, setelah makan, alat makan
dibereskan
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah

b. BAB/BAK
  Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : klien BAB dan BAK sendiri di kamar mandi
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah

c. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : klien mandi teratur sehari 2 kali menggunakan sabun, gosok gigi, dan
dilakukan mandiri
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah

d. Berpakaian/Berhias
 Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : Klien berpakaian rapih
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah

e. Istirahat tidur
 Tidur siang lama: setengah jam , 11.00 WIB s/d 11.30 WIB
 Tidur malam lama: 8 jam, pukul 22.00 WIB s/d 06.00 WIB
 Kegiatan sebelum dan sesudah tidur
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah

f. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : jam minum obat, klien minum obat didepan perawat
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah

g. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjut  Ya  Tidak
Perawatan pendukung  Ya  Tidak
Jelaskan : klien direncanakan untuk kontrol seminggu kemudian, dan rutin minum
obat dengan pengawasan dan dukungan keluarga
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah

h. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makan  Ya  Tidak
Menjaga kerapihan  Ya  Tidak
rumah
Mencuci pakaian  Ya  Tidak
 Pengaturan keuangan  Ya  Tidak
Jelaskan :
MasalahKeperawatan : tidak ditemukan masalah

i. Kegiatan di luar rumah

Belanja  Ya  Tidak
Transportasi  Ya  Tidak
Lain lain  Ya  Tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah

10. Mekanisme koping

Adaptif Maladaptif
 Berbicara dengan orang lain  Minum alqohol
 Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat/berlebihan
masalah
 Tekhnik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas Konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya, menyanyi  Lainnya
Jelaskan:
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah
11. Masalah psikososial dan lingkungan
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: tidak ada masalah
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :tidak ada masalah
 Masalah dengan pendidikan, : tidak ada masalah
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik : belum bekerja
 Masalah dengan perumahan, spesifik : tidak ada masalah
 Masalah dengan ekonomi, spesifik : tidak memiliki penghasilan sendiri
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah

12. Pengetahuan kurang tentang

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat obatan
 Lainnya:
Masalah Keperawatan: tidak ditemukan masalah
13. Aspek medik

a. Diagnosa medik : Schizoprenia paranoid

 b. Terapi modalitas
Tabel 2. Terapi Modalitas
Waktu Cara Pemberian
Nama Obat Dosis
P S M
Haloperidol 3 x 5mg    Oral
CPZ 1 x 100 mg  Oral
Clorilex 1 x 25 mg 
Stelosi 2 x 5 mg  
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg  

14. Daftar masalah keperawatan

a. Resiko perilaku kekerasan
b. Harga Diri Rendah

C. ANALISA DATA
Tabel 3. Analisa Data
Data Masalah
DS : Resiko Perilaku Kekerasan
- Keluarga mengatakan klien cepat
tersinggung,
- Klien mengatakan sering menjadi bahan
omongan keluarganya karena tidak
bekerja hanya berdiam diri dirumah.

DO :
- Tatapan tajam
- Nada suara tinggi
- Kontak mata kurang
- Klien tampak tegang
DS :

DO :

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Harga Diri Rendah
E. INTERVENSI

N Rencana Tindakan Keperawatan

Dx
o Tujuan Krikteria Evaluasi Intervensi
1. Resiko Pasien mampu : Setelah pertemuan pasien mampu: SP 1
Perilaku  Mengidentifikasi penyebab dan  Menyebutakan penyebab, tanda, gejala dan  Identifikasi penyebab, tanda
Kekerasan tanda perilaku kekerasan akibat prilaku kekerasan dan gejala serta akibat
 Menyebutkan jenis perilaku  Memperagakan cara fisik 1 untuk perilaku kekerasan
kekerasan yang penuh dilakukan mengobrol perilaku kekerasan  Latih cara fisik 1: tarik
 Menyebutkan cara mengontrol nafas dalam
perilaku kekerasan  Masukan dalam jadwal
 Mengontrol perilaku kekerasannya harian pasien
secara fisik, sosial/verbal spiritual.
Terapi psikofarmako
Setelah pertemuan pasien mampu: SP 2
 Menyebutkan kegiatan yang sudah  Evaluasi kegiatan yang lalu
dilakukan (SP 1)
 Memperagakan cara fisik untuk  Latih cara fisik 2
mengontrol perilaku kekerasan  Pukul bantal

Setelah pertemuan pasien mampu:
 Menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan
 Memperagakan cara soaial/verbal untuk
mengontrol perilaku kekerasan
Setelah pertemuan pasien mampu:
 Menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan
 Memperagakan cara spiritual
 Masukan dalam jadwal
harian pasien
SP 3
 Evaluasi kegiatan yang lalu
(SP 1&2)
 Latih secara sosial/verbal
 Menolak dengan baik
 Meminta dengan baik
 Mengungkapkan dengan
baik
 Masukan dalam jadwal
harian pasien
SP 4
 Evaluasi kegiatan yang lalu
( SP 1,2 &3)
 Latih secara spiritual :
Doa
Shalat
 Masukan dalam jadwal

Setelah pertemuan pasien mampu:
 Menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan
 Memperagakan cara patuh obat
No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi
harian pasien
SP 5
 Evaluasi kegiatan yang lalu
(SP 1, 2, 3 & 4)
 Latih patuh obat
 Minum obat secara teratur
dengan prinsip 5 benar
 Susun jadwal minum obat
secara teratur
 Masukan dalam jadwal
harian pasien
 Kep
1, Resiko Kamis, 21 Nov 19, Pukul 10.00 WIB S : Klien mengtakan mengerti
Perilaku dengan teknik nafas dalam dan
 Identifikasi penyebab, tanda dan gejala serta akibat
Kekerasa sedikit tenang perasaannya
n perilaku kekerasan
O : Klien mampu menarik
 Latih cara fisik 1: tarik nafas dalam nafas dalam
 Masukan dalam jadwal harian pasien
A : RPK masih ada,

Rencana tindak lanjut : P:

Latih mengontrol marah dengan memukul bantal Rencana dilanjutkan,

latihan pukul kasur bantal
2x/hari dan saat ingin marah

Jumat, 22 Nov 19, Pukul 10.00 WIB S:

 klien masih ingat dengan
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
teknik nafas dalam
 Latih cara fisik 2  tampak mengerti dengan
teknik memukul bantal
 Pukul bantal
 Masukan dalam jadwal harian pasien A : Klien dapat memukul
bantal
Rencana tindak lanjut : P:
Latih mengontrol secara verbal, latih kemampuan Rencana dilanjutkan,
Memperagakan cara
soaial/verbal untuk mengontrol
perilaku kekerasan