MEMORANDUM

PERMINTAAN JASA (SERVICE REQUEST)

Nomor: 05839/B/LG.00.02/46/ME/2021
Tanggal Permintaan Unit Kerja: 03 Februari 2021

I. Unit Kerja Peminta *) : Pemeliharaan II - Phonska II/ Cost Center: B002212100

II. Uraian Pekerjaan Jasa *) : Jasa Pekerjaan Ganti lantai drive unit DR101
: ………………………
: ………………………
III. Cost Center Pengguna Anggaran
Cost Center Pengguna Anggaran ****) Cost Center Estimasi Biaya (tahun berjalan) **)
a) B002231100 Rp. 12.053.720
b)
c)
d)
e) Dst … sesuai kebutuhan

IV. GL Account *) : 630210001

V. Nomor WO : 200000264889
VI. No Equipment/Nama Equipment : 02DR101
VII. Alasan permintaan Pekerjaan Jasa : - Kondisi support lantai keropos
: ………………………
VIII. Perkiraan Tgl. Dibutuhakan*) : Februari 2021
IX. Estimasi Biaya (tahun berikutnya)***) : ………………………
X. Rincian Estimasi man power, material, peralatan / sketch drawing / keterangan lain:

Dikerjakan oleh PT. K3PG

Sesuai dengan surat perjanjian No. 0289/B/HK.01.02/35/SP/2020

(dapat dilampirkan keterangan lain terkait detail pekerjaan jasa atau dokumen keterangan lain, terpisah)

Diminta Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

Ahmad Luthfil Hakim Samsu Rijal Risang Pradipta

(Staf CD Har 2A) (Superitendent Candal Har 2A) (Pgs. Vice President Har II)
Catatan:

Lembar 1: Unit Kerja Peminta Jasa Lembar 2: Dep Pengadaan Jasa Lembar 3: Dep PPBJ Lembar 4: Dep Anggaran

*) wajib diisi
**) wajib diisi apabila permintaan pekerjaan jasa pada tahun berjalan belum pernah diminta
***) wajib diisi apabila permintaan pekerjaan jasa melewati tahun berjalan (multi years)
****)wajib diisi dengan cost center unit kerja level terkecil (pelaksana/regu/seksi/bagian/departemen/kompartemen)