000)
JENIS PEKERJAAN
Ijin Confined Space Ijin Kerja di Atas Air Ijin Kerja Di Ketinggian
Tanki Chroming - Pekerjaan Cleaning - Kerja Di atas Atas Atap
Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan hal- Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan
hal-hal dibawah ini hal dibawah ini hal-hal dibawah ini
1 Alat Kerja dalam keadaan aman dan 1 Rakit diperlukan 1 Tangga Laik pakai
Laik pakai
2 Perancah / Scaffolding
2 Kondisi lingkungan tidak licin/basah
2 Lock Out Tag Out terpasang
3 Life Jacket diperlukan
3 Apakah daerah kerja dilokalisir? 3
Tersedia tanda ada pekerjaan diatas
dan terpasang
4 Sumber Power Unit Line Off
4 Safety harnes & lifeline diperlukan
4 Safety Harness/Tali Pengaman
5 Safety Glass
5 Safety Helmet diperlukan 5 Helmet dan Sepatu safety
6 Masker dan Sarung Tangan
6 Masker dan Sarung Tangan
7 Helmet dan Sepatu safety 6 …………………………………
Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan hal- Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan
hal-hal dibawah ini hal dibawah ini hal-hal dibawah ini
NAMA & TANDA TANGAN NAMA & TANDA TANGAN NAMA & TANDA TANGAN
CATATAN :
1. Pilih ijin yang sesuai dengan jenis pekerjaan
2. Ijin kerja ini hanya berlaku untuk satu area kerja saja dan nama orang yang tertera dalam Form
3. Setiap Pengawas Pekerjaan Bertanggung jawab atas Pelaksanaan Ijin ini