DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI FARMASI

Tanggal Pelaksanaan : …………………………

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK KET

1 Kebersihan Kursi / Meja / Troli dalam keadaan bersih dan

secara umum dalam kondisi baik
Lantai bersih dan dalam kondisi baik
Tidak ditemukan debu di permukaan kerja
Dinding tampak bersih
Langit-langit tampak bersih
Ada wastafel dengan keran air dan berfungsi
dengan baik
Wastafel dalam kondisi bersih, tidak terdapat
benda-benda yang tidak sesuai
Tersedia sabun cair di seluruh wastafel
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
Tidak terdapat benda-benda yang tidak sesuai
2 Pengelolaan Tersedia kantong plastik warna hitam untuk
Limbah limbah domestik
Tersedia kantong plastik warna kuning untuk
limbah infeksius
Tempat sampah menggunakan pedal injak kaki
Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
dan diberi label
Sampah tidak lebih dari ¾ penuh
Sampah disimpan ditempat yang disediakan
sebelum dibawa kepembuangan (TPS)
Tempat pembuangan sampah tertutup
Sampah infeksius dan non infeksius di
pisahkan
Petugas yang menangani sampah telah
mendapatkan pelatihan
Tersedia wadah limbah tajam yang sesuai
disetiap troli tindakan
3 Pengelolaan Wadah limbah tajam dirakit dengan benar
limbah tajam Wadah limbah tajam tidak lebih dari ¾ penuh
Tidak ada limbah tajam yang keluar dari
wadah
Limbah tajam langsung dibuang ke limbah
tajam
Tersedia alur pasca Pajanan
Wadah limbah tajam ditempatkan di tempat
yang aman
Linen bersih di simpan dilemari tertutup
 dengan jarak setidaknya dari lantai 30 cm,
dinding 20 cm, langit-langit 60 cm, diarea
bersih, terlindung dari kontaminasi.
Tersedia kantong plastik warna kuning untuk
linen infeksius
4 Suhu dan Suhu ruang 20°C sampai 23°C
kelembaban
5 Ventilasi Pintu Ruangan selalu tertutup

Keterangan :
YA : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indicator
TIDAK : Tidak ada / tidak tersedia / tidak dikerjakan sesuai indikator
KET : Keterangan

Petugas Supervisi

(………………………….)