W1 - Puskesmas

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH

(dilaporkan dalam 24 jam)

No. : ……………………………………………………………….
Kepada Yth : ……………………………………………………………….

Pada tanggal/bulan/tahun : ................/……………../…………..

Desa/kelurahan : ……………………………………..
Di Kecamatan : ……………………………………..
Telah terjadi sejumlah : …………………..penderita
Dan sejumlah :...............................kematian tersangka penyakit :...............

Diare Campak Tetanus Neonatorum Hepatitis Rabies

Kholera Dipteri Polio/AFP Encephalitis Pes/Anx

DHF Pertusis Malaria Meningitis Keracunan

DSS Tetanus Frambusia Typhus Abd ................

Dengan gejala-gejala :

Muntah Panas/demam Mulut sukar dibuka

Berak-berak Batuk Bercak putih pada pharinx

Mengigil Pilek Meringkil pd lipatan paha/ketiak

Turgor jelek Pusing Pendarahan

Kaku kuduk Kesadaran menurun Gatal-gatal

Sakit perut Pingsan