KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK

Jalan Jenderal Ahmad Yani - Pontianak 78124, Kalimantan Barat
Telepon: (0561)736180, Faksimile: (0561) 740143, Kotak Pos 1286
Laman: www.polnep.ac.id

SURAT PERNYATAAN VALIDASI DATA

CALON WISUDAWAN TAHUN AKADEMIK .......................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK :
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Angkatan :
Program Studi :

Menyatakan bahwa data yang saya update di portal.polnep.ac.id sudah BENAR dan sesuai dengan AKTE
KELAHIRAN, KTP DAN IJAZAH. Jika terdapat kesalahan data menjadi tanggung jawab saya selaku pembuat
pernyataan.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk pembuatan Ijazah Lulusan Politeknik Negeri
Pontianak.

………….., …..…………............
Yang menyatakan,

___________________________
NIM.

TANDA TERIMA BERKAS WISUDA TANDA TERIMA BERKAS WISUDA

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK

NAMA : NAMA :
NIM : NIM :
PRODI : PRODI :
NO. HP : NO. HP :
BERKAS YANG DISERAHKAN BERKAS YANG DISERAHKAN
- DATA ONLINE PORTAL - FOTO COPY KTP - DATA ONLINE PORTAL - FOTO COPY KTP
- FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR - FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR
MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI DI PORTAL ADALAH MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI DI PORTAL ADALAH
BENAR BENAR

PONTIANAK, PONTIANAK,
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN