Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : Kepala ................................
Nama sekolah : ...........................................
NPSN : ...........................................
Kode Sekolah : ...........................................
Nama Proktor : ...........................................
No HP Proktor : ...........................................
Kepala .........................
................................................
NIP : .........................................