No Diagnosa
1 Bersihan jalan napas tidak efektif  Bersihan Jalan Napas
b.d produksi mukus berlebih
2 Risiko Defisit Nutrisi b.d
Tekanan pada pusat refleks
SLKI INTERVENSI
 Manajemen Jalan Napas
1. Batuk Efektif Tindakan
2. Wheezing Observasi
3. Dispnea 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
4. Frekuensi napas napas)
5. Pola napas 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling,mengi, whezzing, ronki kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Teraupetik
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
tilt (jaw-thurst jika dicurigai trauma servikal)
5. Memberikan minuman hangat
6. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Edukasi
7. Anjurkan batuk efektif Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 Status Nutrisi  Manajemen Nutrisi
1. Porsi makanan yang dihabiskan
 muntah
3 Gangguan Integritas Kulit b.d
penurunan mobilitas
2. Kekuatan otot untuk mengunyah
3. Kekuatan otot menelan
4. Verbalissasi keinginan untuk
meningkatkan meningkatkan nutrisi
5. Pengetahuan tentang pilihan makanan
yang sehat
6. Pengetahuan tentang standar asupan
nutrisi yang tepat
 Integritas Kulit / Jaringan
1. Kerusakan Jaringan
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor asupan berat badan
Teraupetik
5. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
6. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
Edukasi
7. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
8. Anjurkan diet yang dianjurkan
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(pereda nyeri, antimetik), jika perlu
10. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
 Perawatan Integritas Kulit
Tindakan
 2. Kerusakan lapisan kulit Observasi
3. Nekrosis 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
(mis.perubahan sirkulasi, perubahan nutrisi,
penurunan kelembapan
Teraupetik
2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
3. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak
pada kulit kering
4. Gunakan produk berbahan ringan?alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
5. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi
6. Anjurkan meningkatkan nutrisi
7. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
8. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya

4 Resiko perfusi serebral tidak aktif  perfusi serebral  Manajemen peningkatan Tekanan
berhubungan dengan inflamasi 1. Tingkat kesadaran intrakarnial
pada meningen 2. Sakit kepala Tindakan

5 Hipertermi b.d inflamasi pada
meningen
3. Nilai rata rta tekanan darah
4. Tekanan intrakranial
 Termoregulasi
1. Menggigil
Observasi
1. Indentifikasi penyebab
penngkatanTIK ( edema serebral )
2. Monitor tanda gejala TIK misal
tekanan darah meningkat,tekanan nadi
melebar,bradikardia,pola nafas ireguler,kesadaran
menurun
3. Monitas cairan serebro-spinalis (misal
wrna,konsistensi )
4. Monitar cairan integ cairan
Terapiutik
5. Mnimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
6. Berikan posisi semi flower
7. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis
 Manajemen hipertermia
Tindakan
 2. Suhu tubuh Observasi
3. Suhu kulit 1. Indentifikai penyebab hipertermia
4. Pucat ( dehidrasi,terpapar lingkungan panas,penggunaan
incubator )
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitorkomplikasi akibat hipertermia
Terapiutik
5. Sediakan lingkungan yang dingin
6. Longgarkan atau lepaskan baju klien
7. Berikan cairan oral
Edukasi
8. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian cairan dan elektriolit

6 Resiko cedera b.d penurunan  Tingkat cidera  Manajemen cedera

kesadaran 1. Kejadian cidera Intervensi
2. Nafsu makan Observasi
3. Ekpresi wajah kesakitan 1. Identifikasi tempat lingkungan yang dapt
4. Gangguan mobilitas menyebabkan cedera

7 Gangguan eliminasi urine b.d
berkemih tidak tuntas
5. Luka / lecet 2. Identifikasi obat yang dapat menyebabkan cedera
Terapitutik
3. Sediakan pencahyaan yang memadai
4. Sosialisasikan dengan keluarga dengan
lingkungan ruang rawat
5. Posisikan tempat tidur di posisi yang terendah
saat digunakan
6. Diskusikan latihan dan terapi fisik yang di
perlukan
Edukasi
7. Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh dan
pengawasan pasien,sesuai kebutuhan
8. Anjurkan berganti posisi secara perlahan san
duduk selama beberapa menit sebelum berdiri
 eliminasi urine  Manajemen eliminasi urine
1. Sensasi berkemih Tindakan
2. Desakan berkemih Observasi
3. Distensi kandung kemih 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
4. Frekuensi BAK inkontinensia urine
5. Enureses 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
 inkontensia urine
3. Monitor eliminasi urine
(frekuensi,konsistensi,aroma,volume,dan warna )
Terapiutik
4. Catat waktu dan keluaran berkemih
5. Batasi asupan cairan,jika perlu
Edukasi
6. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran berkemih
7. Ajarkan mengukur asupan cairan dan keluaran
urine
8. Anjurkan minum yang cukup
9. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu
yang tepat untukberkemih
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemeberian obat supositoria
uretra,jika perlu