Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

Di Jakarta

Dengan hormat,
Nama : Baginda Imam Bagir
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 13 Oktober 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : Strata 1 / S1
Alamat : Blok Kedung dadap RT 12 RW 03, Ds. Beberan, Kec.
Palimanan, Kab. Cirebon
Nomor Telp./Handphone : 085294395113
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama 2021 dengan sebagai calon Ahli Pertama – Pengelola Pengadaan Barang/Jasa.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah ukurang 4x6;

2. Asli KTP;
3. Asli Kartu Keluarga (KK);
4. Asli Ijazah dan Transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
5. Asli bukti perguruan tinggi dan program studi terakreditasi;
6. Asli surat pernyataan bebas narkoba;
7. Asli surat pernyataan bersedia ditempatkan.

Semua dokumen persyaratan telah saya unggah kesistem sebagaimana ditentukan. Demikian
permohonan saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang disampaikan
tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Cirebon, 15 Juli 2021

Materai 10.000

Baginda Imam Bagir

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Baginda Imam Bagir

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 13 Oktober 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : Strata 1 / S1
Alamat : Blok Kedung dadap RT 12 RW 03, Ds. Beberan, Kec.
Palimanan, Kab. Cirebon
Nomor Telp./Handphone : 085294395113

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan
dan/atau pendistribusian Obat-obatan terlarang, Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan ini ternyata dikemudian
hari tidak benar, Maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Cirebon, 15 Juli 2021

Materai 10.000

Baginda Imam Bagir

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Baginda Imam Bagir

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 13 Oktober 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : Strata 1 / S1
Alamat : Blok Kedung dadap RT 12 RW 03, Ds. Beberan, Kec.
Palimanan, Kab. Cirebon
Nomor Telp./Handphone : 085294395113

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya bersedia mengabdi pasa satuan Kerja
Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Cirebon, 15 Juli 2021

Materai 10.000

Baginda Imam Bagir