Sumber, 14 Juli 2021

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
di –
SUMBER

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIDYA PUJI ASTUTI

Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 16 Desember 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Jenis Kebutuhan : PPPK Kesehatan
Jabatan yang dilamar : Bidan
Kualifikasi pendidikan : D III KEBIDANAN
Alamat sesuai KTP : Dusun III Blok Joeng RT.15/06 Desa Cengkuang Kec. Palimanan
Cirebon
Nomor HP : 085 222 751 572

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk diangkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Cirebon. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah
melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli / surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil / bukti identitas
kependudukan lainnya;
2. Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan (serta tambahan khusus sesuai dengan yag tertera
pada pengumuman, jika diperlukan);
3. Transkrip nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan (serta tambahan khusus sesuai dengan yang
tertera pada pengumuman, jika diperlukan);
4. STR bagi tenaga kesehatan sesuai dengan keahliannya;
5. Pas foto close up terbaru berwarna, tampak depan berlatar belakang merah;
6. Akreditasi Universitas dan/atau Akreditasi Program Studi pada saat kelulusan;
7. Surat Pernyataan sesuai dengan format yang telah ditentukan;
8. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis
dan derajat kedisabilitasannya (bagi penyandang disabilitas);
9. Dokumen pendukung lainnya.
Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 10.000

( WIDYA PUJI ASTUTI )