Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUYONO

Alamat : Blok Pon RT. 008 RW. 008 Desa Warujaya Kec. Sedong

No. KTP : 3204091802890007

Menerangkan bahwa kendaraan bermotor tersebut di bawah ini :

No. Polisi : E 8679 KG

Nama Pemilik : SUYONO

Alamat : Blok Pon RT. 008 RW. 008 Desa Warujaya Kec. Sedong

No. Rangka : MHMFE349E6R100557

No. Mesin : 4D34BX4628

Merk/Type : MITSUBISHI

Tahun Pembuatan : 2006

Bentuk Lama : MOBIL BARANG BEBAN/LIGHT TRUCK

Warna : KUNING

Yang semula kendaraan tersebut LIGHT TRUCK dirubah menjadi DUM TRUCK

Demikian surat keterangan perubahan bentuk ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian & kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Cirebon, 02 Juni 2021

(SUYONO)

Anda mungkin juga menyukai