FORUM ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

PROVINSI JAWA BARAT (FOJB)

Sekretariat Pusat : Jalan Dr. Radjiman No. 6 Kota Bandung
Hp. 085559659063 forumosisjabar@gmail.com
forumosisjawabarat @ForumOSISJabar

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
No. KTP-NIK : …………………………………………………………………….
Alamat lengkap : …………………………………………………………………….

Jika terpilih menjadi penerima beasiswa, dengan ini meyatakann bahwa:

1. Menjaga integritas sebagai penerima FOJB Scholarship 2021 dengan mengikuti tata tertib dan
etika;
2. Menjaga nama baik FOJB Scholarsip dan Telkom University;
3. Dapat mempertahankan prestasi terbaik dalam bidang akademik maupun non-akademik;
4. Ikut berperan aktif dalam organisasi kampus maupun di luar kampus;
5. Menerima pelatihan mentoring dan/atau pembinaan dari Forum OSIS Jawa Barat;
6. Bersedia mengabdi dan memberikan kontribusi kepada Forum OSIS Jawa Barat dan Telkom
University;
7. Bersedia membayar asrama selama 1 tahun dan asuransi;
8. Tidak mengundurkan diri selama program berlangsung.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila nanti di kemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran atau pernyataan ini tidak
sesuai, maka saya siap menerima segera konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

………, …………………….2021

Materai Rp10.000,-

(………………………………..)