CEKLIST PENDAMPINGAN PROGRAM KESGA KE KABUPATEN/KOTA

(PENCAPAIAN INDIKATOR RENSTRA) TAHUN 2021

A. CAPAIAN PROGRAM KESGA DI PUSKESMAS DAN KAB/KOTA s.d TW 1 ( Maret 2021)

N Indikator Program Capaian di Kab/Kota (abs & %) Capaian di Puskes (abs & %)
o
1 K1 / /
2 K4 / /
3 PN / /
4 PF (Persalinan di faskes) / /
5 KN 1 / /
6 KN 3 / /
7 Kematian Ibu
8 Kematian Bayi
9 Kematian Neonatal
10 Kematian Balita

B. PELAKSANAAN PROGRAM DI PUSKESMAS DAN KAB/KOTA

1. Program PKPR di Kab/Kota tahun 2020

a. Puskesmas yang telah melaksanakan PKPR? (sebutkan)

Apakah sudah ada SK Penetapan Puskesmas PKPR ?

b. Jumlah Sekolah yang sudah melakukan penjaringan Kesehatan

- SD abs/% :
- SMP abs/% :
- SMA abs/%`:
c. Jumlah Posyandu Remaja :
d. Jumlah Puskesmas yang belum memiliki UKS Kit :
e. Kesiapan Satuan Pendidikan untuk pencegahan covid 19 :

f. Perencanaan / penanggaran UKS/M untuk pencegahan covid 19 di sekolah/madrasah :

g. Pelaksanaan PKPR di Puskesmas saat ini :

2. Program KTA dan KTP di Kab/kota tahun 2020

a. Jumlah Puskesmas yang terlatih :

b. Jumlah Kasus KtA dan KtP :

c. Jenis kasus KTA dan KTP yang dilaporkan :

d. Adakah Jejaring penanganan kasus di Kab/Kota yang berjalan (SK?):

e. Kasus yang ada di Puskesmas dan pelaksanaannya bagaimana saat ini ?

3. Program Anak Berkebutuhan Khusus : Panti anak, SLB di Kab/Kota

a. Jumlah Panti, SLB :
b. Pelaksanaannya :

c. Permasalahannya :

d. Intervensi yang telah dilakukan ?

4. Kelas Ibu Hamil dan Kelas Ibu Balita tahun 2020

a. Jumlah Puskesmas yang belum memiliki kelas ibu hamil min 50% desa/kel :
 b. Apakah tiap desa/kelurahan memiliki paket kelas ibu hamil ?
c. Bagaimana pelaksanaan Kelas ibu hamil/Balita saat ini di Puskesmas :

5. a. Jumlah Puskesmas Rawat Inap :

b. Jumlah Puskesmas Rawat Inap yang mampu memberikan pelayanan Gadar matneo:
c. Bagaimana ketersediaan alat dan nakes terlatih gadar di Puskesmas ?

6. Jumlah RS di Kab/Kota yang mampu memberikan penanganan kasus rujukan dan komplikasi gadar
Matneo ( sebutkan):

7. AMP Di Kab / Kota tahun 2020:

a. Apakah Kab/Kota melakukan AMP minimal 3 bulan 1 x ? (isi form kematian dan dilakukan
pengkajian oleh Tim) ?

b. Apakah Kab/Kota melakukan review pengkajian minimal 1 tahun 1 x ( tahun 2020)?

c. Apakah Kab/Kota sudah melaporkan kematian ibu dan perinatal melalui MPDN?

d. Apakah semua kematian di Puskesmas ini dilakukan pengkajian dengan form AMP?

8. Jumlah Puskesmas yang melaksanakan Kespro Catin (absolut dan %) tahun 2020:

9. Jumlah Puskesmas yang memberikan pelayanaan KB Pasca Salin (Absolut dan % )tahun 2020 :

10. Pelayanan Kesehatan Balita di Kab/Kota (tahun 2020)

a. Jumlah Puskesmas yang melakukan MTBS/MTBM? Absolut dan % :
b. Jumlah Puskesmas yang melakukan SDIDTK ? absolut dan % :
c. Jumlah Puskesmas yang belum memiliki kelas ibu balita min 50% desa/kel:
d. Apakah tiap desa/kelurahan memiliki paket kelas ibu balita?
e. Bagaimana pelaksanaan Posyandu dan kelas ibu balita saat ini di Puskesmas?

11. Yankes Lansia di Kab/ Kota tahun 2020

a. Jumlah Puskesmas yang membina posyandu lansia (absolut & %) :
b. Jumlah Puskesmas yang menyekenggarakan pelayanan kesehatan santun lansia (absolut & %)

c. Jumlah puskesmas yang mengembangkan perawatan jangka panjang lansia (absolut & %) :

d. Jumlah puskesmas yang memiliki Lansia Kit :

e. Permasalahan yang dihadapi Kab/Kota :

f. Pelaksanaan Pelayanan kesehatan lansia dan Posyandu lansia saat ini di Puskesmas :

12. Bagaimana anggaran Kab/Kota untuk Program Kesga tahun 2021?

13. Kegiatan kesga tahun 2021 dari dukungan APBD :

14. Permasalahan yang dihadapi Puskesmas / Kabupaten ( lain- lain ) :