PEMERINTAH KABUPATEN MANA SAJA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI KHERYSURYAWAN.ID
Jalan Tidur No.3 Desa Mimpi Kecamatan Hayalan
NPSN: 456789 Email : carisendiri@gmail.com

SURAT IZIN
Nomor : 522 / 029 / SMPN… / 20..
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UMAR BAKRI, S.Pd., M.Pd

NIP : 19701003 199902 1 021
Pangkat / Golongan : Pembina TK.I, IV/b
Jabatan : Kepala SMP Negeri kherysuryawan.id
Unit Kerja : SMP Negeri kherysuryawan.id

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : NAMA ANDA, S.Pd

NIP : 19840404 201404 1 044
Pangkat / Golongan : Penata, III/c
Jabatan : GURU
Asal Instansi : SMP Negeri kherysuryawan.id

Untuk menjadi peserta PPG 20… dan mengikuti program pendidikan profesi guru ( PPG ) tahun 20….

Demikian surat izin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hayalan, April 20….

Kepala Sekolah,

UMAR BAKRI, S.Pd., M.Pd

NIP. ……………………………..

www.kherysuryawan.id