SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua/ wali peserta didik : ____________________________
2. Pekerjaan orang tua/wali peserta didik :
____________________________
3. Alamat orang tua/ wali peserta didik : ____________________________
____________________________
4. Nomor Telepon / HP : ____________________________
5. Nama Peserta didik : ____________________________

Bahwa selaku orang tua/ wali dari peserta didik dari salah satu peserta didik SMK
Negeri 1 Kaliwungu yang disebutkan diatas, saya menyatakan :
1. Memberikan Ijin mengikuti Praktek kerja lapangan selama
3 bulan di DU/DI.
2. Peserta didik diatas akan mengikuti pelaksanaan PKL
sesuai dengan aturan/ tata tertib dari Sekolah maupun Dunia Usaha Dunia Industri
(DU/DI).
3. Tidak berkeberatan peserta didik tersebut di atas menerima
sanksi, apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga peserta didik
tersebut tidak mentaati ketentuan yang sudah di tetapkan oleh sekolah dan DU/DI.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

…………………., …………........
Yang menyatakan
Orang Tua / Wali Siswa

____________________________
CATATAN :