NO: ....................................
NIP : ........................................................................
JABATAN : .........................................................................
ALAMAT : ..........................................................................
: ..........................................................................
: Telp./Hp. ..........................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya menerima / tidak menerima (*), siswa SMK Negeri 1
Kaliwungu melakukan Praktek Kerja Lapangan di Instansi/ Perusahaan yang saya pimpin
sejumlah .....(.........) peserta didik selama .....(.........) bulan pada Gelombang I dan .... bulan
Gelombang II. Yang nantinya akan ada nota Kesepakatan (Memorandum of Understanding)
dengan pihak SMK Negeri 1 Kaliwungu. Adapun kategori MoU yang dipilih adalah :
1. PKL [ ]
2. Validasi Kurikulum [ ]
3. Pelatihan guru maupun siswa [ ]
4. Rekruitment Pegawai [ ]
5. Penguji Uji Kompetensi [ ]
6. Guru Tamu [ ]
......................... , ................................
Pimpinan / Kepala *
.............................................................
( ______________________________)
(*) Coret yang tidak perlu
[Ѵ] Ceklist boleh lebih dari satu