Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

NO: ....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP                        : ........................................................................               

NIP                                           : ........................................................................

JABATAN                                 : .........................................................................

NAMA DU/DI / INSTANSI        : ..........................................................................

ALAMAT : ..........................................................................

: ..........................................................................

: Telp./Hp. ..........................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya menerima / tidak menerima (*), siswa SMK Negeri 1
Kaliwungu melakukan Praktek Kerja Lapangan di Instansi/ Perusahaan yang saya pimpin
sejumlah .....(.........) peserta didik selama .....(.........) bulan pada Gelombang I dan .... bulan
Gelombang II. Yang nantinya akan ada nota Kesepakatan (Memorandum of Understanding)
dengan pihak SMK Negeri 1 Kaliwungu. Adapun kategori MoU yang dipilih adalah :

1. PKL [ ]
2. Validasi Kurikulum [ ]
3. Pelatihan guru maupun siswa [ ]
4. Rekruitment Pegawai [ ]
5. Penguji Uji Kompetensi [ ]
6. Guru Tamu [ ]

Dengan catatan (tidak diisi jika tidak perlu)


......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

......................... , ................................
Pimpinan / Kepala *
.............................................................

( ______________________________)
(*) Coret yang tidak perlu
[Ѵ] Ceklist boleh lebih dari satu

Anda mungkin juga menyukai