FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT (TRAUMA)

Nama : Tn. S No Medrec : …… …………………………….

Umur : 40 Tahun Tanggal Masuk : 6 Mei 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Jam : 09.00
Kasus : ……………………………………………
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert  Verbal Pain  Unresponse

Airway : Suctioning
 Bersih OPA
Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
Terdengar suara gurgling  ETT
 Neck Collar
 Data lain yang mendudukung  ……………………………………………………………
……………………………………………………………………….  ………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

Breathing:  Oksigen : 9 L/menit

 Pergerakan dada : Simetris  Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 32x/menit  Rebreathing Mask
 Suara nafas : Gurgling Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : Sonor  BVM
 Data lain yang mendukung : Suara jantung S1 S2 reguler  ……………………………………………………

Circulation:  Jumlah IV Line: 1

 Nadi :118x/menit  Jenis Cairan : RL 1000 ml
 Akral : Dingin  Kateter urin /diuresis : 200 ml
 Kesadaran : Pain  Monitor EKG / EKG : ……………………….
 Data lain yang mendukung: Pasien tampak pucat  …………………………………………………………
…………………………………………………………
Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………..

Waktu selesai: ………………………………………………………………………………………..
Peanggunaan Monitor EKG: ………………….
Penggunaan defibrillator : ……………………………………………………………………….
Volume cairan masuk: RL 1000 ml
Penggunaan Obat obatan: ……………………………………………………………………

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS ……………………..  Nadi 118x/menit  Respirasi…………………  Urin output……………………..

Disability
 GCS : 9(E2M4V3)  pupil:………………………  Lateralisasi Motorik : ………………………………………………………..
 Data lain yang mendukung: ……………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.

Exposure
Menunjukan terdapat jejas ditemporal kanan, jejas di paha kanan, dan fraktur terbuka di tibia kanan

Gastric Tube: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………
SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 118x/menit  Tekanan Darah :80/60 mmHg

 Respirasi : 32x/menit  Suhu : ……………………………

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher: Punggung

……………………………………………………………………………………
 Konjungtiva anemis, Tidak ada tanda0tanda ……………………………………………………………………………………
fraktur basis cranii ……………………………………………………………………………………
Dada ……………………………………………………………………………………
.......................................................................................
 Bentuk dan pergerakan dada simetris ......................................................................................
 suara parau vesikuler
Pelvis dan Ekstremitas
 Perkusi dada sonor
……………………………………………………………………………………
 Suara jantung S1 S2 reguler
……………………………………………………………………………………
Abdomen ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Abdomen datar .......................................................................................
 Peristaltik positif ..................................................
 tidak ada jejas

Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Obat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

MAKAN : Tidak ada

PENYAKIT : Tidak ada

ALERGI : Tidak ada

KEJADIAN : Menurut yang mengantar, pasien seorang pengendara sepeda motor, mengalami kecelakaan lalu
lintas tanpa pelindung kepala, langsung dibawa ke UGD

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

RO :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

USG : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

LAB : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
LAINNYA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Program Terapi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

NURSING CARE PLAN

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

DX
IMPLEMENTASI

Hari/Tangga No DX Implementasi Evaluasi

l

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:
Kesadaran: …………………, GCS : ………………….
Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………………….. S: …………………… SO2: ………………………….
Diagnosa Medis: ………………………………………………………………………………………………………………

Terpasang alat:
Tindakan yang telah dilakukan:
Obat obatan yang telah diberikan:

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………….  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain: ……………. Alasan di rujuk:
………………………..…  Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: ……..WIB
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (NON TRAUMA)
Nama : Ny. R No Medrec : …… …………………………….
Umur : 62 Tahun Tanggal Masuk : 6 Mei 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Jam : 07.00
Kasus : ……………………………………………
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
……………………………………………………………………….  ETT
……………………………………………………………..………..  ……………………………………………………………
 Data lain yang mendudukung  ………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Breathing:  Oksigen :10L/menit

 Pergerakan dada : Simetris  Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 30x/menit  Rebreathing Mask
 Suara nafas : Vesikuler Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : Sonor  BVM
 Data lain yang mendukung : Saturasi oksigen 87%  ……………………………………………………

Circulation:  Jumlah IV Line: Satu jalur

 Nadi : 90x/menit  Jenis Cairan : NaCl 0,9%
 Akral : Dingin  Kateter urin /diure sis : Jumah urin pertama
 Kesadaran:……………………………………………………….  Monitor EKG / EKG : ……………………….
 Data lain yang mendukung : TD 90/60 mmHg  …………………………………………………………
…………………………………………………………
Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………..

Waktu selesai: ………………………………………………………………………………………..
Peanggunaan Monitor EKG: ………………….
Penggunaan defibrillator : ……………………………………………………………………….
Volume cairan masuk: Cairan intravena NaCl 0,9 % inj 3x1a k/p, Dextrose 40% 2 flakon (50 ml)
Penggunaan Obat obatan: OMZ Inj 2x 1 A (40 mg) Ketorolac

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS (E3M5V4)  Nadi 90x/menit  Respirasi26x/menit  Urin output……………………..

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 90x/menit  Tekanan Darah : 110/70 mmHg

 Respirasi : 26x/menit  Suhu : 37°C

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama : Keluarga pasien mnegatakan bahwa pasien masih mengeluh mual dan tidak mau makan

Riwayat Kesehatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
........................................................................................................................................................................

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Head to Toe

Mata : Konjungtiva tidak anemis

Leher : simetris

Dada : Bentuk dan pergerakan dada simetris, perkusi dada sonor, suara jantung S1 S2 reguler

Abdomen : Bentuk simetris, peristaltik normal

Ekstremitas atas dan bawah : tidak terdapat edema ekstremitas

ANAMNESA
Keluhan : Mengeluh mual dan tidak mau makan
Obat : OMZ INJ 2x 1 A (40 MG), Ketorolac inj 3x1a k/p, Dextrose 40% 2 flakon (50 ml)
Makanan : Tidak ada
Penyakit : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Kejadian : Seminggu lalu pasien dirawat di RS dan telah dinyatakan sembuh

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :-

CT SCAN : -

USG :-

LAB : Glukosa darah post pemberian dextrose 40% adalah 218 gr/dl, Pemeriksaan glukosa darah 57 gr/dl

LAINNYA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Terapi yang diberikan:

 1. OMZ INJ 2x 1 A (40 MG)
2. Ketorolac inj 3x1a k/p
3. Dextrose 40% 2 flakon (50 ml)
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nausea b.d Faktor psikologis

DS : Hipotalamus (kecemasan)
- Pasien mengeluh mual ↓
dan tidak mau makan Aktivitas lambung meningkat
DO : ↓
- TD : 110/70 mmHg Asam lambung mneingkat
- Nadi : 90x/menit ↓
- Respirasi : 26x/menit Kontraksi otot lambung
- Suhu : 37°C ↓
- Akral dingin Anoreksia, mual muntah
↓
Masukan nutrient tidak adekuat
↓
Nausea

DS : - Sel ᵝ pankreas terganggu Risiko ketidakstabilan kadar

DO : ↓ glukosa darah b.d kurang terpapar
- Pemeriksaan glukosa Produksi insulin menurun informasi tentang manajemen
darah 57 gr/dl ↓ diabetes
Glikogen meningkat
↓
Hiperglikemi
↓
Tubuh gagal meregulasi
hiperglikemi
↓
Risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah
Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Nausea b.d Faktor psikologis (kecemasan)

2. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d kurang terpapar informasi tentang manajemen diabetes

NURSING CARE PLAN

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

DX
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Mual Tindakan
selama 3x24 jam Status Observarsi
nutrisi membaik dengan - Identifikasi pengalaman
kriteria hasil : mual
- Porsi makan yang - Identifikasi dampak mual
dihabiskan terhadap kualitas hidup
meningkat - Identifikasi faktor
- Nafsu makan penyebab mual
membaik - Monitor mual
- Monitor asupan nutrisi dan
kalori
Terapeutik
- Kendalikan faktor
lingkungan penyebab mual
- Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
- Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
- Berikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
Edukasi
- Ajarkan penggunaan
tekhnik non farmakologis
untuk mengatasi mual
(mis, biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi
musik, akupresure)
- Informasikan tentang
mual, seperti penyebab
mual dan berapa lama
akan berlangsung
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
mual, jika perlu

2. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemia Tindakan

keperawatan selama 3x24 Observasi
jam. Tingkat nausea - Identifikasi kemungkinan
menurun dengan krteria peyebab hiperglikemia
hasil : - Identifikasi situasi yang
- kadar glukosa menyebabkan kebutuhan
dalam darah insulin meningkat
membaik - Monitor kadar glukosa
darah
- Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia
 Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada
hipotensi artostatik
- Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari
250 mg/dl
- Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
- Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
Edukasi
- Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian
keton urine, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan
diabetes
Kolaborasi
- Kolanorasi pemberian
insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
potasium/kalium, jika
perlu
IMPLEMENTASI

Hari/Tangga No DX Implementasi Evaluasi

l
1. Tindakan S:
Observasi Pasien mengatakan bahwa
- Memonitor asupan nutrisi dan kalori mual sudah berkurang dan
Terapeutik ada peningkatan makan
- Menganjurkan istirahat dan tidur O:
yang cukup Pasien tampak tidak
Edukasi kekurangan cairan
- Mengajarkan penggunaan tekhnik A:
non farmakologi untuk mengatasi Masalah teratasi
mual P:
- Menginformasikan tentang mual, Intervensi dihentikan
seperti penyebab mual dan berapa
lama akan berlangsung
Kolaborasi
- Mengkolaborasi pemberian obat
mual, jika perlu
 2. Tindakan S:
Observasi Pasien mengatakan rutin
- Mengidentifikasi kemungkinan melakukan pemeriksaan
penyebab hiperglikemia kadar gula darah
- Memonitor kadar glukosa darah O:
Terapeutik Kadar glukosa darah pasien
- Memberikan asupan cairan oral normal 100 mg/dl
- Menganjurkan monitor kadar glukosa A:
darah secara mandiri Masalah teratasi
Kolaborasi P:
- Mengkolaborasi pemberian insulin, Intervensi dihentikan
jika perlu
- Mengkolaborasi pemberian cairan
- Mengkolaborasi pemberian
potasium/kalium, jika perlu

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:
Kesadaran: ………………… GCS : ………………….
Tanda Vital: TD: 110/70 mmHg N: 90x/menit R: 26x/menit S: 37°C SO2: ………………………….
Dagnosa Medis: ………………………………………………………………………………………………………………

Terpasang alat: Non Rebreathing Mask

Tindakan yang telah dilakukan: Oksigenasi, IV Line, Kateter
Obat obatan yang telah diberikan:
1. OMZ INJ 2x1 A (40 mg)
2. Ketorolac inj 3x1a k/p
3. Dextrose 40% 2 flakon (50 ml)

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………………  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain: …………………………… Alasan di
rujuk: ………………………..…  Pulang/Meninggal, tanggal: ……………….…… Jam: …………..WIB