PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 PEUREULAK
Alamat : Jln. Medan – Banda Aceh Km. 391 Desa Seuneubok Aceh
Kabupaten Aceh Timur24453 Email: smkn2peureulak2009acehtimur@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

Nomor: 421.5/ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fauzi. S.Pd
NIP : 19660422 200008 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
NPSN : 10111334

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar peserta
didik d i S M K N 2 P e u r e u l a k dan yang bersangkutan sebagai wakil dari SMKN 2
Peureulak untuk mengikuti Babak Penyisihan dalam kegiatan Kegiatan KOSN Jenjang
SMA/SMK/MA/ lainnya.

No. Nama Lengkap Siswa NISN Kelas Cabang Olahraga

1 Meutia Cahyani Ratu Putri 0044003276 11 Pencak Silat Puteri
2 Indra Maulana 0024332808 12 Pencak Silat Putera

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan
pendaftaran peserta Kegiatan KOSN Jenjang SMA/SMK/MA/lainnya.

Peureulak, 26 Oktober 2020

Fauzi. S.Pd
NIP. 19660422 200008 1 001
 SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heri Sansoto

Alamat : Tualang

Pekerjaan : Wiraswasta

adalah orangtua dari :

Nama : Meutia Cahyani Ratu Putri

Tempat,Tgl lahir : Sidarjo, 18 Januari 2004

Alamat : Tualang

Asal Sekolah : SMKN 2 Peureulak

Kelas : 11

dengan ini mengijinkan anak saya tersebut di atas untuk mengikuti Kegiatan KOSN
Jenjang SMA/SMK/MA/lainnya*) pada cabang olahraga Karete/Pencak Silat *)

Demikian surat ijin ini di buat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran kegiatan
KOSN Jenjang SMA/SMK/MA/Lainnya.

Peureulak, 26 Oktober 2020

Heri Sansoto

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
 SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Muis

Alamat : Leuge

Pekerjaan : Wiraswasta

adalah orangtua dari :

Nama : Indra Maulana

Tempat,Tgl lahir : Matang peulawi,04 Juni 2002

Alamat : Leugeu

Asal Sekolah : SMKN 2 Peureulak

Kelas : 12

dengan ini mengijinkan anak saya tersebut di atas untuk mengikuti Kegiatan KOSN
Jenjang SMA/SMK/MA/lainnya*) pada cabang olahraga Karete/Pencak Silat *)

Demikian surat ijin ini di buat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran kegiatan
KOSN Jenjang SMA/SMK/MA/Lainnya.

Peureulak, 26 Oktober 2020

Abdul Muis

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu