PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

TANJAB BARAT
(PERSITAJ)
Sekretariat : Stadion Bhakti Karya Kuala Tungkal Jl. H. Asmuni No. 54 Kuala Tungkal
E-mail : persitaj.tanjabbar@gmail.com telp. 081274319141

Nomor : 21 /Persitaj -TjB/IX-2019

Lampiran : 1
Perihal : Permohonan Izin Dispensasi

Kuala Tungkal, 19 September 2019

Kepada Yth,
Ibu Kepala Puskesmas I
Kuala Tungkal
di-
Tempat

Salam olahraga,

Sehubungan dengan keikutsertaan PERSITAJ Tanjung Jabung Barat pada Piala Soeratin U-17
Tk Provinsi Provinsi Jambi pada tanggal 20 September s.d 3 Oktober 2019 di Stadion Tri
Lomba Juang Kota Jambi.

Berkenaan dengan hal tersebut Kami mengajukan permohonan izin dispensasi :

Nama : Erwin, Am Kep
Jabatan dalam Tim : Medis Tim
Unit Kerja : Staf Puskesmas I Kuala Tungkal

Untuk mendampingi Tim Sepakbola U-17 PERSITAJ Tanjab Barat sesuai dengan jabatannya
mengikuti kegiatan dimaksud.

Demikian permohonan izin dispensasi ini disampaikan, atas perkenan dari Bapak/Ibu Kami
ucapkan terima kasih.

PERSATUAN SEPAKBOLA INDONESIA TANJAB BARAT

PERSITAJ
Ketua,

HUSAINI

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bapak Bupati Tanjung Jabung Barat
2. Bapak Kadis Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Tanjab Barat
3. Ketua Koni Tanjab Barat
4. Arsip