FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT BLUD PUSKESMAS RENSING

Kabupaten/Kota : LOMBOK TIMUR
Provinsi : NTB Kepesertaan BPJS (tulis
'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Jenis Umur sesuai) (Ditunda/Tida
TANGGAL Kelompok BPJS Merek Tanggal Tanggal Tanggal
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Kelam Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp BPJS Non k
PELAKSANAAN Umur Non Vaksin*** Screening Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
in tahun) PBI Anggota Diberikan/La
PBI Vaksinasi Vaksinasi njut)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

10 februari 1 N-70678CED 5203192106900003 LUQMANUL HAKIM L A 31 31-45 rensing 081902004545 Ya A 2/10/2021 2/10/2021 202009007 Lanjut

10 februari 2 N-2855EF44 5203195708920006 BAIQ SELAMAH SEPTIKA P A 28 18-30 pegondang 081999666797 Ya A 2/10/2021 di tunda

10 februari 3 N-5FE2F84F 5203195102930002 FAOZIAH PEBRIANA SARI P A 27 18-30 rensing 081803874545 Ya A 2/10/2021 di tunda

10 februari 4 N-0408AE93 5203194405950003 BAIQ FARIHUL JANNAH p A 25 18-30 gerumus 087840607638 Ya A 2/10/2021 2/10/2021 202009007 Lanjut

10 februari 5 N-BB18BB7A 5203196505940003 Retno Hadiyanti P A 26 18-30 senyiur 081997600853 Ya A 2/10/2021 di tunda

10 februari 6 N-E7895D7F 5203195105950007 Bq. Eka Lasmi Susanti P A 25 18-30 bung tiang 082340041978 ya A 2/10/2021 di tunda

10 februari 7 N-77E75EEE 5203185004950009 EVA MAHARDIKA P A 25 18-30 SENANG GALIH 081913526396 Ya A 2/10/2021 2/10/2021 Lanjut

10 februari 8 N-3FD5EC0F 5203191710900004 TONTO WIJOHANA L A 30 18-30 081997741846 Ya A 2/10/2021 2/10/2021 202009007 Lanjut
BUNGTIANG

10 februari 9 N-19VF4Q8J 5203195004920006 EEN APRIANTI P A 28 18-30 lengkok laki 081997888893 Ya A 2/10/2021 di tunda

10 februari 10 N-A5136191 5203194110980004 NANIK ARIYANTINI P A 22 18-30 PETELUAN 087857630422 Ya A 2/10/2021 2/10/2021 202009007 Lanjut

10 februari 11 N-91D46960 5203010810950003 PATHURRAHMAN L A 25 18-30 Peresak Jeropoto 081915830940 Ya A 2/10/2021 2/10/2021 202009007 Lanjut

10 februari 12 N-70617153 5203195609960003 NILAWATI PIHRI P A 24 18-30 muntut 087701704198 Ya A 2/10/2021 di tunda

10 februari 13 N-F6F5A57B 5203196408980002 RAODATUL ISLAMI P A 22 18-30 PEMATUNG 081907542784 Ya A 2/10/2021 2/10/2021 202009007 Lanjut

LEPAK
10 februari 14 N-09550EE5 5203181007920002 M HARDI JULIADI L A 28 18-30 087864748090 Ya A 2/10/2021 2/10/2021 202009007 Lanjut

MONTONG BETER
10 februari 15 N-EFB02CB7 5203194508970003 RABIATUL ADAWIYAH P A 23 18-30 081999667697 Ya A 2/10/2021 2/10/2021 202009007 Lanjut

10 februari 16 N-9039AB08 5203026903900002 Lia Mardiana P A 30 18-30 rumbuk 087763234040 Ya A 2/10/2021 di tunda

10 februari 17 P-1C0HZSLT 5203195702980002 DEVI HILDAWANDANI P A 22 18-30 selong 081805410417 Ya 2/10/2021 di tunda

10 februari 18 P-18TRJ4E2 5203197112920054 sumarni sari dewi P A 28 18-30 sukerare selatan 081805587111 Ya 2/10/2021 di tunda

10 februari 19 N-D76D4EFA 5203025205920002 ETY IRMA YUNITA P A 28 18-30 tanjung 081917901800 Ya 2/10/2021 di tunda

10 februari 20 N-DFFA341D 5203014107960347 YUNITA NURHAKIKI P A 25 18-30 tanjung 087750034081 Ya 2/10/2021 di tunda

10 februari 21 N-6E9AF2A3 5203194406980002 INDA LESTARI P A 23 18-30 toyang 085339031300 Ya 2/10/2021 di tunda

10 februari 22 N-1581BA64 5203195005870001 BQ. FITRIANI P A 33 31-45 toyang 081918240030 Ya 2/10/2021 di tunda

10 februari 23 N-06CD248B 5203194803990001 ALDITA NURHARDIANI P A 21 18-30 Peresak Jeropoto 081907781636 Ya 2/10/2021 di tunda

10 februari 24 N-289DA5DD 5203196810940002 BAIQ RAUHUNIL K P A 26 18-30 repok ngelok 087750003152 Ya 2/10/2021 di tunda

10 februari 25 N-C759C055 5203016201960001 SITI HALIMAH HAKIM P A 25 18-30 tanjung 087854952026 Ya 2/10/2021 Lanjut

10 februari 26 P A 0 Ya 2/10/2021 2/10/2021 di tunda

10 februari 27 P A 0 Ya 2/10/2021 2/10/2021 202009007 Lanjut

10 februari 28 P A 0 Ya 2/10/2021 2/10/2021 202009007 Lanjut

10 februari 29 P A 0 Ya 2/10/2021 2/10/2021 202009007 Lanjut

10 februari 30 P A 0 ya 2/10/2021 2/10/2021 di tunda

10 februari 31 P A 18-30 ya 2/10/2021 2/10/2021 di tunda

10 februari 32 P A 0 Ya 2/10/2021 2/10/2021 202009007 Lanjut

Keterangan ***Merek Vaksin Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac 18-30 24 BPJS PBI 0 A 0
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan KesB = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes) 31-45 2 BPJS Non PBI 32 B 0
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat 46-59 0 Non Anggota 0 C 0
C = Administrator Pemerintahan Total 26 Total 32 D 0
D = Lainnya Pemberian Dosis E 0
E = Tidak Bekerja Dosis 1 16 Total 0
Dosis 2 0
Total
 FORMAT REKAPITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : RENSING

Kabupaten/Kota : LOMBOK TIMUR
Provinsi : NTB

Jumlah Sasaran Vaksinasi

Jumlah Divaksin Jumlah Ditunda Jumlah yang Tidak Dibe
No Tanggal/Bulan Pelaksanaan Dosis 1 Dosis 2

Terdata dalam Datang di Terdata dalam Datang di

% % Dosis 1 % Dosis 2 % Dosis 1 % Dosis 2 % Dosis 1
PCare Fasyankes PCare Fasyankes
1 4-Feb-21 19 19 100 #DIV/0! 5 26.31578947 #DIV/0! 8 42.105263158 #DIV/0! 6

2 6-Feb-21 30 30 100 #DIV/0! 16 53.33333333 #DIV/0! 13 43.333333333 #DIV/0! 1

3 8-Feb-21 28 28 100 #DIV/0! 14 50 #DIV/0! 13 46.428571429 #DIV/0! 1

4 9-Feb-21 32 32 100 #DIV/0! 17 53.125 #DIV/0! 15 46.875 #DIV/0! 0

TOTAL 109 109 100 0 0 #DIV/0! 52 47.70642202 0 #DIV/0! 49 44.95412844 0 #DIV/0! 8

Jumlah yang Tidak Diberikan
Keterangan

% Dosis 2 %

31.578947368 #DIV/0!

3.3333333333 #DIV/0!

3.5714285714 #DIV/0!

0 #DIV/0!

7.3394495413 0 #DIV/0!
NO NO.REGISTRASI NIK NAMA PENERIMA VAKSIN JENIS KELAMIN PEKERJAAN
UMUR 18-59 KELOMPOK UMUR ALAMAT