LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Tn. M dengan CHF

Di Ruang Penyakit Dalam RS Muhammadiyah Palembang”

Oleh :
NAMA : HIKMAH PUJIARTI
NIM : 21220022
CLINICEL INSTROCTION :
Ns WIDIASARI, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILM KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Hikmah Pujiarti

Tempat Praktek : Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang
Tanggal Praktek : 26-05 April 2021
Pengkajian Dilakukan Tanggal 1 jam 11.00WIB

1. Identitas Klien
Nama : Tn M No RM : 64-73-34
Usia : 48 Tahun Tgl Masuk : 04-05-2021
Jenis Kelamin : laki-laki Tgl Pengkajian : 10-05-2021
Sumber Informasi : keluarga
Alamat : Jln Perintis Kemerdekaan no. 07 RT 12 RW 03
Keluarga Terdekat : anak
No Telepon : 08xxxxx status : menikah
Status : menikah Alamat : Banyuasin
Agama : Islam No Telepon : 08xxxxx
Suku : palembang Pendidikan : SMP
Pekerjaan : petani Pekerjaan : petani
Lama : sampai sekarang Bekerja : petani

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Klien MRS dari IGD dengan keluhan sesak nafas, kaki bengkak
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Sesak nafas dan bengkak di kaki
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Sejak 1 minggu yang lalu klien mengeluh sesak napas hebat, kaki begkak

d. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami: Hipertensi
a. Kecelakaan : tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu): tidak ada
c. Penyakit (kronis dan akut) : tidak ada
d. Terakhir masuk RS : tidak
 2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
tidak

3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)

-

4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : 5x/hari 20 menit-an
b. Kopi : 2x/hari 2 gelas/hari 20 menit-an
c. Alkohol : Tidak
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

3. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
Klien MRS dari IGD dengan keluhan sesak nafas hebat , kaki bengkak Sejak 1 minggu
yang lalu. Kemudian, dari IGD dipindahkan keruang penyakit dalam tanggal 04-05-
2021. Keadaan pasien saat pindah ruangan tampak sakit sedang, GCS : E4M6V5,
Kesadaran Composmentis TTV pasien saat pindah ruangan : TD : 130/100 mmHg, N :
111x/menit, RR : 27 x/menit, S : 36,5 0C.

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Pasien Tidak Tahu Tentang Penyakitnya
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( - ), Halitosis ( - )
 Bibir: lembab( √ ), pucat( - ),sianosis( - ),labio/palatoskizis( - ),
stomatitis( - )
Gusi: ( - ), plak putih( - ), lesi( - )
Gigi: Normal( √ ), Ompong( - ), Caries( √ ), Jumlah gigi:...................
Lidah: bersih ( - ), kotor/ putih ( √ ), jamur ( - )
b. Leher
Kaku Kuduk ( - ) Simetris( - ), Benjolan ( - ) Tonsil ( - )
Kelenjar Tiroid : normal ( √ ), pembesaran ( - )
Tenggorok : kesulitan menelan (√), dll
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: 89 kg BB sakit: 89 kg
Program Diit RS : -
Makanan yang disukai: pindang .
Selera makan: baik .
Alat makan yang digunakan: sendok
Pola makan( 3x/ hari)
Porsi makan yang dihabiskan: 3 sendok nasi
Pola Minum 8 gelas/hari) jenis air minum: air putih

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( - ), kembung( - ), asites( - ),
Palpasi : massa ( - ), nyeri ( √ )
Kuadran I :
Kuadran II :
Kuadran III :
Kuadran IV :
Auskultasi : bising usus........................x/mnt
Perkusi : Timpani ( - ), redup ( - )
BAB : 1 kai setiap pagi
lendir ( - ), darah ( - ), ampas ( - ) Konstipasi ( - )
Data Tambahan :
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK: 6x/hari
 b. Warna: kuning jernih
c. Konsistensi: cair
d. Frekuensi: 6x/ hari
e. Urine Output : cc
f. Penggunaan Kateter : tidak
g. Vesika Urinaria: Membesar tidak Nyeri tekan tidak
h. Gangguan; Anuaria ( - ), Oliguria ( - ), Retensi Uria ( - ), nokturia (- ),
Inkontinensia Urin ( - ), Poliuria ( - ), Dysuria (-)

Jalan nafas: Sputum ( - ), warna sputum ( - ) konsisitensi: tidak ada

Batuk ( - ) frekuensi: tidak
Dada
Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong( - ), pigeon chest/dada burung ( )
benjolan ( ), dll………………..
Paru-paru:
Inspeksi: RR 28 x/ min,
Palpasi: Normal (√ ), ekspansi pernafasan( - ), taktil fremitus( - )
Perkusi: Normal/ Sonor( ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( ), teratur( - ),
Suara nafas: vesicular( √ ), bronkial( - ), Amforik ( - ), Cog Wheel Breath Sound
( - ) metamorphosing breath sound ( - )
Suara Tambahan: Ronki ( - ), pleural friction( - )
Data Tambahan:

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur, dll):
Kebiasaan Tidur siang:. 1 .jam/hari
Skala Aktivitas:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 0
Mandi 0
Toileting 0
Berpakaian 0
Mobilitas di tempat tidur 0
Berpindah 0
Ambulasi/ROM 0
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( - ), pergerakan sendi: normal
ROM ( Range Of Motion):
Kekuatan Otot : kuat
Kelainan Otot: tidak ada
Tonus/aktifitas
Aktif ( - ) Tenang ( - ) Letargi (- ) Kejang ( - )
Menagis keras ( - ) lemah (- ) melengking ( - ), Sulit menangis ( - )
Ekstremitas
Amelia ( - ), Sindaktili ( - ), Polidaktili( - )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( - ), - ( - )
Kernig : + ( - ), - ( - )
Brudzinsky : + ( - ), - ( - )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( ), - ( )
Triceps : + ( - ), - ( )
Patella : + ( - ), - ( - )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( √ ), normal( - ) melebar( - )
Palpasi: kardiomegali( √ )
Perkusi: redup( - ), pekak( - )
Auskultasi: HR 89 x/mnt. Aritmia( - ),Disritmia( - ) , Murmur ( - )
Mandi 2 .x/mnt
Sikat gigi : 2 x/mnt
Ganti Pakaian : 2x/mnt
 Memotong kuku:1 x/hari
DATA TAMBAHAN : tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( - ),sedang(√ ),berat ( - ), pucat ( - ), sesak ( - ), kejang( - )
1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( - ), Tegas( ), Datar(- ), Menonjol( - ),
Cekung( - )
b. Rambut: warna...............mudah dicabut ( - ), ketombe( - ), kutu( - )

2. Mata
Mata: jernih(√ ), mengalir, kemerahan( - ), sekret( - )
Visus: 6/6( - ), 6/300(- ), 6/ tak terhingga( - ),
Pupil: Isokor( ), anisokor( - ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ),kiri negatif( ) positif( ),
alat bantu: kacamata( - ), Softlens( - )
Conjungtiva: merah jambu( - ), anemis( √ )
Sklera: Putih( √ ), Ikterik( -s )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( ) sumbing (-)
b. Sumbing langit-langit/palatum ( - )
c. Lidah: bersih ( - ), kotor/ putih ( - ), jamur ( - )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal ( √ )Abnormal ( - ) Sekret( - )
b. Hidung: Simetris ( √ )Asimetris ( - ) Sekret ( - ) Nafas cuping hidung (- )
c. Tenggorok: Tonsil( - ), radang( - )
Data Tambahan

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya klien ingin seger pulang
Persepsi klien terhadap dirinya
Konsep diri
 Tingkat kecemasan : tidak cmas
Citra Diri/Bodi image:
Data tambahan : tidak
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. Peran Hubungan
Budaya:
Suku:
Agama yang di anut: islam
Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia
Masalah sosial yang penting: pengajian setiap jum’at
Hubungan dengan orang tua: Pasien mengatakan hubungannya dengan istri, anak, dan
saudara baik
hubungan dengan lingkungan juga baik
Hubungan dengan saudara kandung: juga baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar juga baik
Data Tambahan : tidak ada

Masalah keperawatan:

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( ), hernia( - ), hidrokel( - )
Anus ; normal/ada ( - ), atresia ani( - )

Perempuan
Vagina: sekret( - ), warna( - )
Anus: normal/ada ( ), atresia ani( )
Riwayat kehamilan dan kelahiran :

Data Tambahan

Masalah keperawatan:

9. Toleransi/Koping Stress
GCS :.......
 E: 4
V: 6
M: 5
Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10. Prinsip Hidup

Budaya :
 Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
 Masalah terkait budaya
Spritual / Religius :
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang
sekarang tidak dapat dilaksanakan
 Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut
 Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
 Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami
Psikologis :
 Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
 Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
 Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial :
 Aktifitas/peran pasien di masyarakat
 Masalah social
Data Tambahan : tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

11. Keselamatan / Perlindungan

Tingkat Kesadaran : Composmentis ( ), Apatis ( - ), Somnolen ( - ), Sopor
( ),Soporocoma ( - ) Coma ( - )
TTV : Suhu 36, 4 O C, Nadi90 x/min, TD 130/80 mmHg, RR 28 x/min
Sianosis ( - ), Ikterus ( - ), eritematosus rash ( - ), discoid lupus ( - ), oedema ( - ),
Bula ( - ), Ganggren ( - ), nekrotik jaringan ( - ), Hiperpigmentasi ( - )
 Echimosis ( - ), Petekie ( - )
Turgor Kulit: elastis ( - ), tidak elastis ( - )
Data Tambahan : tidak
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

12. Kenyamanan
Provaiking : tidak
Quality : tidak
Regio :-
Scala : -
Time :
Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

Terapi
Tanggal Terapi :
Cara Golongan Kontra
No Nama Terapi Dosis Indikasi
Pemberian Obat Indikasi
1 IVFD Asering gtt IV Obat resep Untuk Hipoklemi
10x/menit perawatan a
darah dan
kehilangan
cairan
2 Injeksi cinam 2x1 gr IV Obat resep Untuk
mengatasi
infeksi struktur
kulit
3 Injeksi 1x 1,25gr IV Obat resep Untuk
Spironolactone mengobati
sirosis hati,
dan hipertensi
4 Injeksi pumpicel 1x1 gr IV Obat resep Untuk
mengatasi
tukak
duodenum, dan
 tukak lambung
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium (05-05-2021 ) : hasil swab test Negatif, rapid test unreaktif
Radiologi ( 05-05-2021 ) : cor membesar, cardiomegali, pulmo normal

13. ANALISIS DATA

Data symptoms Etiologi Masalah keperawatan

DS : Hiperventilasi Pola nafas tidak efektif

- Klien mengatakan sesak nafas
hebat sejak minggu yang lalu,
kaki bengkak dan perut buncit
DO :
- BB 85 kg, tinggi badan : 170,
- Klien tampak lemah
- TTV : TD : 130/90, S : 36 0C, N :
111x/menit, RR : 28x/menit.

DS : Kelebihan asupan cairan Kelebihan Volume Cairan

- Klien mengatakan lemah,
kaki bengkak, perut buncit
DO :
- Klien tampak lemah
- TTV, TD : 130/90 mmHg
- RR : 28 x/menit
- N : 89 x.menit
- S : 360C
-

14. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Kelebihan asupan cairan

15. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Kelebihan asupan cairan
16. NURSING CARE PLANNING
No Rencana keperawatan
Diagnosa keperawatan
Tujuan ( NOC ) Intervensi ( NIC )

1 Ketidakefektifan pola nafas Label : Status pernapasan : Ventilasi Label : Manajemen jalan nafas
berhubungan dengan hiperventilasi Setelah diberi asuhan keperawatan 1 x 24 jam Aktivitas-aktivitas
diharapkan status pernapasan pada klien dapat 1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi,
diatasi. Dengan kriteria hasil : sebagaimana mestinya
Indikator Awal Tujuan 2. Posisikan untuk meringankan sesak napas

1. Frekuensi pernapasan 2 4 3. Auskultasi suara nafas, catat area yang

ventilasinya menurun atau tidak ada dan
2. Irama pernapasan 4
adanya suara tambahan
3. Kadalaman inspirasi 4
4. Ajarkan pasien sebagaimana menggunakan
4. hasil rontgen dada 4
inhaler sesuai resep, sebagaimana mestinya
Skala : Kelola pengobatan earosol, sebagaimana
1. Deviasi berat dari kisaran normal mestinya
2. Deviasi yang cukup Cukup berat dari kisaran 5. Lakuan fisioterapi dada, sebagaimana
normal mestinya
3. Deviasi sedang dari kisaran normal 6. Kelola nebulizer ultrasonik, sebagimana
4. Deviasi ringan dari kisaran normal mestinya
5. Tidak ada devisiasi dari kisaran normal

2 Kelebihan Volume Cairan Label : Keseimbangan Cairan Label : Manajemen Hipervolemia

 berhubungan dengan Kelebihan asupan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x.... Observasi :
cairan jam diharapkan kelebihan volume cairan klien dapat 1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis,
teratasi, dengan kriteria hasil: ortopnea, dyspnea, edema, JVP/CVP
Kriteria A T meningkat, reflex hepatojugular positif, suara
Edema 2 5 napas tambahan).
Asites 2 5
Konfusi 2 5 2. Identifikasi penyebab hypervolemia
Tekanan darah 2 5 3. Monitor intake dan output cairan
Turgor kulit 2 5
4. Monitor kecepatan infus secara ketat

Skala Indikator : Terapeutik :

1. Memburuk 5. Batasi asupan cairan dan garam

2. Cukup memburuk 6. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat.

3. Sedang Edukasi :

4. Cukup membaik 7. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan

5. Membaik dan haluaran cairan

8. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi :
9. Kolaborasi pemberian diuretic

17. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 DIAGNOSA TANGGAL DAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
WAKTU
Ketidakefektifan pola nafas 1. Memonitor status pernafasan S:
berhubungan dengan 11.00 Hasil : Klien nampak masih sesak - Klien MRS dari IGD dengan keluhan
hiperventilasi 05-05-2021 2. Memposisikan klien untuk sesak nafas hebat , kaki bengkak, ada
luka.
meringankan sesak napas
O:
Hasil : Klien sudah melakukan posisi
- Klien tampak lemah
semi fowler
- Klien terlihat sesak napas, napas
3. Mengauskultasi suara nafas tambahan
tidak normal
Hasil : Terdengar masih sesak
- TD :130/100 mmHg,
4. Mengajarkan pasien menggunakan
inhaler - N : 111 x/menit
Hasil : Klien nampak sudah - RR : 27x/menit
menggunakan inhaler sesuai dengan A:
instruksi
Ketidakefektifan pola nafas
5. Melakukan fisioterapi dada
Hasil : Klien sudah melakukan terapis P:
- Mengatasi sesak nafas dalam waktu 1
pernapasan
x24 jam dengan target sesak nafas
teratasi
- Obsevasi TTV
- Atur posisi senyaman mungkin
- Kolaborasi dengan tim medis
 Untuk pemberian IVFD Asering
 gtt 10x/menit
 Injeksi funsemid 1x1 ampul
 Injeksi cinam 2x1 gr
 Injeksi pumpicel 1x1 gr
 Injeksi Spironolactone 1x 1,25gr
- Cek pj thorax ( Cardiomegali, pulmo
normal)
Kelebihan Volume Cairan 1. memonitor intake dan output cairan S:
berhubungan dengan 14.00 2. memonitor kecepatan infus secara - Klien mengatakan lemah, kaki bengkak,
Kelebihan asupan cairan 05-05-2021 ketat perut buncit
O:
3. membatasi asupan cairan dan garam
- Klien tampak lemah
4. mengajarkan cara mengukur dan
- TTV, TD : 130/90 mmHg
mencatat asupan dan haluaran cairan
- RR : 28 x/menit
5. mengajarkan cara membatasi cairan
- N : 89 x.menit, S : 360C
A:
- Kelebihan Volume Cairan
P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengatasi masalah dalam 1x24 jam
dengan target terpenuhi
- Monitoring TTV
- Edukasi tindakan asuhan keperawatan
- Kolaborasi terapi