Skrining Sebelum VaksinasiCOVID-19
Nama : ..................................................
NIK KTP : ..................................................
Peserta BPJS : Ya/Tidak, PBI, Non PBI (coret yang tidak perlu)
No Pemeriksaan
1 Suhu
2 Tekanan Darah
Pernyataan
1 Apakah ada kontak dengan orang yang sedang dalam
pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam perawatan karena
penyakit COVID-19 dalam waktu 14 hari terakhir.?
2 Jika pernyataan nomor 1 ( satu ) Ya dan mengalami gejala
demam/batuk/pilek/sesak napas dalam 7 hari terakhir.?
3 Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19.?
4 Apakah anda sedang hamil atau menyusui.?
5 Pernyataan untuk vaksinasi ke-1
Apakah anda memiliki riwayat alergi beratseperti sesak nafas,
bengkak dan urtikaria seluruh badan ataureaksi berat lainnya
karena vaksin.?
6 Apakah anda sedang menderita penyakit jantung, penyakit ginjal
kronis/cuci darah dan penyakit hati/liver.?
7 Apakah anda sedang menderita dan mendapat pengobatan
penyakit kanker.?
8 Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk
gangguanpembekuan darah, defisiensi imun dan penerima
produk darah/transfusi.?
9 Apakah anda memiliki riwayat penyakit epilepsi.?
10 Apakah anda menderita penyakit Diabetes Melitus.?
11 Apakah anda menderita HIV
12 Apakah anda memiliki penyakit paru (asma, PPOK).?
13 Apakahanda mendapatkanvaksinasi lain kurang dari satu bulan
kebelakang.?
14 Perntanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun):
1 Apakah anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak
tangga.?
2 Apakah anda sering kelelahan.?
Apakah anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut,
3 (Hipertensi, Diabetes, Kanker, Penyakit Paru Kronis, Serangan
Jantung, Gagal Jantung Kongestif, Nyeri dada, Asma, Nyeri
Sendi, Stroke dan Penyakit Ginjal).?
Apakah andah mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100
4 sampai 200 meter.?
5 Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang
bermakna dalam setahun terakhir.?
TTL Sesuai KTP : Usia : Thn
No. Handphone :
JP: SDM medis, Pelayan Publik, Lansia, masyarakat U
Hasil TindakLanjut
Suhu > 37,5 vaksinasi ditunda sampai
sasaran sembuh
Jika > 180/110 mmHg pengukuran diulang
30 - 60 menit. Jika masih tinggi vaksinasi
DITUNDA sampai terkontrol
Ya Tidak
Jika Ya lihat pernyataan No 2 (dua)
Jika Ya : Vaksinasi di tunda sampai 14 hari
setelah gejala muncul
Jika Ya : Vaksinasi di tunda sampai 3 (tiga)
bulan sejak terkonfirmasi COVID-19
Jika sedang hamil vaksinasiditunda sampai
melahirka. Ibu menyusui boleh divaksinasi
Jika Ya : Vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
atau diberikan lagi untuk vaksinasi ke-2
Jika Ya : Vaksinasi TIDAK dapat diberikan.
Jika Ya : Vaksinasi TIDAK dapat diberikan,
jika sasaran sudah sembuh vaksinasi dapat
diberikan
Jika Ya : Vaksinasi DITUNDA dan Dirujuk
Jika Ya : Vaksinasi dapat diberikan dalam
keadaan terkontrol.
Jika Ya : Vaksinasi dapat diberikan dalam
keadaan terkontrol atau sedang minum
obat diabetes teratur
Jika Ya : Vaksinasi dapat diberikan dalam
keadaan terkontrol atau sedang minum
obat teratur
Jika Ya : Vaksinasi dapat diberikan dalam
kondisi terkontrol (tidak sesak)
Jika Ya : Vaksinasi DITUNDA sampai 1
(satu) bulan setelah vaksinasi sebelumnya
Ya Tidak Jika terdapat 3 (tiga) atau lebih jawaban Ya
maka Vaksin TIDAK dapat diberikan