FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS

PADA PASIEN POST DATE

Disusun sebagai Salah Satu Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pembimbing:
Gandes Widya Hendrawati, S.Kep, Ns, M.Kep

Disusun Oleh Kelompok 4 :

Indria Setyo Pratama Putri (17250201010)
Arista Niken Saputri (17250201012)
Ayuni Khoirunnisa Rahmi (17250201013)
Anindhya Permata Sari (17250203031)
Rohmad Fauzi (17250203033)
Nevin Harianti Saputri (17250203034)
Huda Fathin Pramana (17250203036)
(tingkat 1 semester 2 kelas A)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
KAMPUS IV PONOROGO
TAHUN 2021/2022
 PENGKAJIAN KASUS PADA MATERNITAS

Tanggal Pengkajian : 11 Maret 2021 Ruangan : Persalinan (VK)

Tanggal MRS : 10 Maret 2021 Diagnosa Medis : Post Date G1 P0 Ab0
No. RM : 757085

A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ponorogo
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ponorogo

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan utama :
Pasien terlihat cemas dan khawatir

b) Alasan MRS :
 Pasien datang dengan rujukan dari puskesmas yang ada di desanya, karena sudah
melebihi waktu bersalin dan disarankan di bawa ke rumah sakit
c) Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan khawatir dengan kehamilannya, tampak lemas dan gelisah

2. Riwayat Kesehatan Lalu :

Tidak ada

3. Genogram

Tn.A Ny.B
Ny.B Tn.E Ny.D

Tn.T Nn. Ny. Ny.

C AA W

Tn.D Ny.N

Pasien

Keterangan:
= Perempuan = Pasien
= Laki – Laki = Garis Keturunan
= Tinggal Serumah = Meninggal
X
= Garis Pernikahan
 4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu :
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
Persalinan Kelamin Bayi Kehamilan
Waktu
Lahir
1. – – – – – –
2. – – – – – –
3. – – – – – –

Pengalaman menyusui : ya / tidak

Masalah saat menyusui : ada / tidak, kalau ada jelaskan :………………

5. Riwayat Ginekologi
Menarche :………………….(tidak terkaji)
Siklus haid : 1 bulan sekai
Disminore : nyeri dapat teratasi,
Lama haid : 28 hari

6. Riwayat KB (jenis, lama, dan efek samping) : ……………………

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric :G1 P0 Ab 0
Keadaan umum : lemas
Kesadaran : composmentis
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36 C
Pernafasan :20 x/menit
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala Leher
Kepala : normal
Mata : normal
Hidung : normal
Mulut : normal
Telinga: normal
Leher : normal
Masalah Khusus : tidak ada masalah
2. Dada
Jantung : normal
Paru : normal
Payudara
 Putting susu : menonjol / datar
 Areola kehitaman : ya / tidak
 Bengkak/nyeri tekan : ya / tidak
 Benjolan : ya / tidak
 Masalah khusus : tidak ada masalah
3. Abdomen
a) Uterus
Kontraksi/HIS : ya / tidak , (jelaskan durasi,lama,ferkuensi) : jarang
Leopold I : kepala / bokong / kosong
Tinggi fundus uteri : 32 cm , taksiran berat janin : 3255 gram
Leopold II : Kanan : punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Kiri : punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Denyut Jantung Janin : 140 x/menit
Leopold III : punggung
 Leopold IV : belum masuk
b) Fungsi pencernaan : baik
Masalah khusus : tidak ada masalah
4. Perineum dan Genital
Vagina varises : ya / tidak
Kebersihan : bersih
Keputihan : tidak ada
Jenis / warna : normal
Konsistensi : normal
Bau : normal
Hemorrhoid : derajat ………………. Lokasi ………………..
Berapa lama ………………….. Nyeri : ya / tidak
Perdarahan : tidak
Masalah khusus : tidak ada masalah
5. Ekstrerimatas
 Ekstremitas Atas
Lingkar lengan atas : 25 cm
Edema : ya / tidak
 Ekstremita Bawah
Edema : ya / tidak
Varises : ya / tidak
Reflex patella : + / - , jika ada : +1 /+2 /+3
Masalah khusus : tidak ada masalah
 Eliminasi
a) BAK
Frekuensi : 10 – 15 x/hari
Jumlah : 200 ml
Warna urine : kuning pekat
Masalah khusus : gangguan eliminasi urin
b) BAB
 Frekuensi : normal
Jumlah : ………………….. (tidak terkaji)
Konstipasi : ya / tidak
Masalah khusus : tidak ada masalah
 Istirahat dan Kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama 5 jam
Frekuensi :-
Pola tidur saat ini : kurang
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak
Intensitas : normal
 Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : …………………… (tidak terkaji)
Masalah khusus : …………………… (tidak terkaji)
 Nutrisi dan cairan
a) Asupan nutrisi
Nafsu makan : baik / kurang baik / tidak ada
b) Asupan cairan
Mual/muntah : ya / tidak
Frekuensi : tidak ada
Masalah khusus : tidak ada masalah
 Keadaan mental
Adaptasi psikologi : pasien mengatakan dapat beradaptasi dengan baik
Penerimaan terhadap penyakit : pasien merasa cemas dan khawatir dengan kondisi
yang dihadapi saat ini
Masalah khusus : tidak ada masalah
Pola hidup yang meningkatkan resiko penyakit : tidak ada
 Persiapan persalinan
a) Senam hamil
b) Rencana tempat melahirkan
c) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
d) Kesiapan mental ibu dan keluarga
 e) Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
f) Perawatan payudara
E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS : Pasien mengatakan cemas dan Ansietas Ancaman terhadap
khawatir konsep diri
DO : pasien tampak lemas dan khawatir
Merasa khawatir
dengan kondisi yang
dihadapi

2. DS : – Gangguan Eliminasi Penekanan pada

urine kandung kemih
DO : BAK = 10 – 15 x/hari

Penurunan kapasitas
kandung kemih
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Teratasi Paraf dan

Ditemukan Nama Jelas
1. Ansietas berhubungan dengan 11 Maret 2021
ancaman terhadap konsep diri

3. Gangguan eliminasi urine 11 Maret 2021

berhubungan dengan penurunan
kapasitas kandung kemih
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. DX Hari / Tanggal Tujuan dan Kriteria Rencana Tidakan Paraf

Hasil dan
Keperawatan
nama
jelas
1. 11 Maret Setelah dilakukan 1. Observasi :
2021 tindakan keperawatan
Monitor tanda – tanda
selam 1 x 24 jam
ansietas
diharapkan tingkat
anfietas menurun, 2. Terapeutik :
dengan kriteria hasil :
Identifikasi situasi yang
 Perilaku gelisah memicu kecemasan
menurun
3. Edukasi :
 Perilaku tegang
Berikan latihan teknik
menurun
relaksasi
 Verbalisasi khawatir
4. Kolaborasi :
akibat kondisi yang
dihadapi menurun Kolaborasi pemberian obat
anti ansietas jika perlu
2 11 Maret Setelah dilakukan Observasi :
2021 tindakan keperawatan
Indentifikasi BAK sesuai
selam 1 x 24 jam
usia
diharapkan eliminasi
urine membaik, dengan Terapeutik :
kriteria hasil :
Sediakan alat bantu (kateter
 Sensasi berkemih eksternal ,urinal)
meningkat
Edukasi :
 Frekuensi BAK
Anjurkan pasien untuk
membaik
BAK rutin
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX Hari / Paraf dan

Keperawatan Tanggal Implementasi nama
jelas
1 11 Maret - Melakukan monitor tanda – tanda ansietas
2021
- Mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Memberikan latihan teknik relaksasi
- Berkolaborasi dalam pemberian obat anti ansietas
jika perlu
2 11 Maret - Mengidentifikasi BAK sesuai usia
2021
- Menyediakan alat bantu (kateter eksternal, urinal)
- Menganjurkan BAK secara rutin
 EVALUASI KEPERAWATAN

No. Dx Hari / Evaluasi Keperawatan Paraf dan

Keperawatan Tanggal nama jelas
1 12 Maret S = pasien mengatakan cemas
2021
O = Pasien tampak lemas dan khawatir
berkurang
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
2 12 Maret S=-
2021
O = BAK 10 - 15 x/hari
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi