Koto Baru Simalanggang, 4 Juli 2021

Perihal : PERMOHONAN LAMARAN CPNS/PPPK KEPADA YTH.

BAPAK BUPATI LIMA PULUH KOTA
CQ.PANITIA PENERIMAAN CPNS/PPPK
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
TAHUN 2021
DI –
SARILAMAK

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : A. ANDRIA ROZA, S. Pd
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LAMPASI / 15 AGUSTUS 1986
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN : S I PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
UNIVERSITAS : UNIVERSITAS TERBUKA
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA – GURU KELAS
UNIT PENEMPATAN YANG
DILAMAR : UPTD SD NEGERI 01 KOTO BARU SIMALANGGANG
ALAMAT DOMISILI : RT 005 / RW 001 KELURAHAN SUNGAI DURIAN KECAMATAN
LAMPOSI TIGO NAGORI KOTA PAYAKUMBUH
NOMOR HP : 085274156771

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA TAHUN 2021. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN,
BERIKUT DISAMPAIKAN HAL-HAL SEBAGAI BERIKUT :
A. FOTOKOPI KTP DAN KK YANG DILEGALISIR;
B. FOTOKOPI KARTU PENDAFTARAN SSCASN;
C. FOTOKOPI IJAZAH YANG DILEGALISIR
D. FOTOKOPI TRANSKIP NILAI YANG DILEGALISIR
E. PAS FOTO 3 X 4

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA
YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA TAHUN 2021. ATAS PERHATIAN BAPAK DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,

MATERAI DITANDATANGANI
10000 (NAMA LENGKAP &
GELAR.)
NB : DITULIS TANGAN DG KERTAS DOUBLE FOLIO DG HURUF KAPITAL/BESAR
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI SAYA :

NAMA : A. ANDRIA ROZA, S. Pd
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LAMPASI / 15 AGUSTUS 1986
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN : S I PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
UNIVERSITAS : UNIVERSITAS TERBUKA
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA – GURU KELAS
UNIT PENEMPATAN YANG
DILAMAR : UPTD SD NEGERI 01 KOTO BARU SIMALANGGANG
ALAMAT DOMISILI : RT 005 / RW 001 KELURAHAN SUNGAI DURIAN KECAMATAN
LAMPOSI TIGO NAGORI KOTA PAYAKUMBUH
NOMOR HP : 085274156771

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA : TIDAK AKAN

MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA
10 (SEPULUH TAHUN) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA TEKANAN

MAUPUN PAKSAAN DARI MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN
SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN
SAYA INI TIDAK BENAR.

DIKETAHUI HORMAT SAYA

NENENG MARIA A. ANDRIA ROZA, S. Pd

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI SAYA :

NAMA : A. ANDRIA ROZA, S. Pd
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LAMPASI / 15 AGUSTUS 1986
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN : S I PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
UNIVERSITAS : UNIVERSITAS TERBUKA
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA – GURU KELAS
UNIT PENEMPATAN YANG
DILAMAR : UPTD SD NEGERI 01 KOTO BARU SIMALANGGANG
ALAMAT DOMISILI : RT 005 / RW 001 KELURAHAN SUNGAI DURIAN KECAMATAN
LAMPOSI TIGO NAGORI KOTA PAYAKUMBUH
NOMOR HP : 085274156771

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA;

2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;

3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS

PERMINTAAN SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;

4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA

TNI/POLRI SERTA ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS
PEMERINTAH;

5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU

TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;

6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PESYARATAN

JABATAN;

7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG

DILAMAR;

8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN

OBAT-OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA;

9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;

10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA TAHUN ANGGARAN 2021 DAN TIDAK
AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN

HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN
PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA TAHUN 2021 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA.

KOTO BARU SIMALANGGANG, 4 JULI 2021

HORMAT SAYA

A. ANDRIA ROZA, S. Pd