DISEMINASI DOKUMEN ATS

Ringkasan untuk Dokter: Pedoman Praktik Klinis untuk Diagnosis dan

Pengobatan Pneumonia yang Didapat Komunitas
Barbara E. Jones1,2, Derrick D. Herman3, Charles S. Dela Cruz4, Grant W. Waterer5,6, Joshua P. Metlay7,
Joseph K. Ruminjo8, dan Carey C. Thomson9,10
1Divisi Perawatan Paru dan Kritis, Urusan Veteran Sistem Perawatan Kesehatan Salt Lake City, Salt Lake City, Utah; 2Universitas Utah, Salt Lake City,
Utah; 3Divisi Kedokteran Paru dan Perawatan Kritis, Departemen Penyakit Dalam, Pusat Medis Wexner Universitas Negeri Ohio, Columbus, Ohio; 4
Paru, Perawatan Kritis, dan Obat Tidur, Pusat Penelitian dan Perawatan Infeksi Paru, Sekolah Kedokteran Yale, New Haven, Connecticut; 5
Departemen Kedokteran, Unit Rumah Sakit Royal Perth, Universitas Australia Barat, Perth, Australia Barat, Australia; 6Departemen Kedokteran,
Universitas Northwestern, Chicago, Illinois; 7Departemen Kedokteran, Rumah Sakit Umum Massachusetts, Sekolah Kedokteran Harvard, Boston,
Massachusetts; 8American Thoracic Society, New York, New York; 9Divisi Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Mount
Auburn Hospital/Beth Israel Lahey Health, Cambridge, Massachusetts; dan10Rumah Sakit Auburn, Sekolah Kedokteran Harvard, Boston,
Massachusetts

ID ORCID: 0000-0002-0971-6887 (BEJ).

Kata kunci: radang paru-paru; pedoman; klinis praktek; infeksi paru-paru; pneumonia yang didapat dari komunitas

Ringkasan: Metlay JP, Waterer GW, Long AC,
Anzueto A, Brozek J, Crothers K, dkk. Diagnosis
dan pengobatan orang dewasa dengan
pneumonia yang didapat dari komunitas:
salah satufipedoman praktik klinis utama dari
American Thoracic Society dan Infectious
Diseases Society of America. Am J Respir Crit
Care Med 2019;200:e45-e67. (1).
Pedoman berbasis bukti untuk pengelolaan
community-acquired pneumonia (CAP)
diperbarui pada tahun 2019 oleh panel ahli
multidisiplin (1). Sebuah tinjauan sistematis
literatur dilakukan. Ringkasan ini dimaksudkan
untuk memberikan poin-poin penting yang
dapat diambil kepada dokter yang berpraktik.
Pedoman ini berfokus pada pengelolaan CAP
setelah diagnosis dibuat, bukan
pada kriteria diagnostik awal atau pencegahan.
Pedoman memiliki implikasi yang berbeda untuk
pasien, dokter, dan pembuat kebijakan (Tabel 1).
Dokter harus selalu mempertimbangkan keadaan
klinis individu yang unik ketika mengelola pasien
dengan CAP.
Pernapasan dan Budaya Darah
d Kami merekomendasikan untuk tidak mengeluarkan dahak
Pewarnaan Gram dan kultur secara rutin pada orang
dewasa dengan CAP yang dikelola di rawat jalan
pengaturan (rekomendasi kuat, kualitas
bukti sangat rendah).
d Kami merekomendasikan untuk mendapatkan perawatan awal
Pewarnaan Gram dan kultur sekret
pernapasan pada orang dewasa dengan CAP
yang dikelola di rumah sakit yang:
1. Apakah klasikfiCAP parah (lihat Tabel 1),
terutama jika mereka diintubasi
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sangat
rendah); atau
2.
Sebuah. Sedang dirawat secara empiris
untuk Staphylococcus aureus (MRSA)
yang resisten methicillin atau
Pseudomonas aeruginosa (rekomendasi
kuat, kualitas bukti sangat rendah); atau
b. Sebelumnya terinfeksi MRSA atau
P.aeruginosa, terutama mereka dengan
infeksi saluran pernapasan sebelumnya
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti
sangat rendah); atau
c. Dirawat di rumah sakit dan menerima
antibiotik parenteral, baik selama
kejadian rawat inap atau tidak, dalam 90
hari terakhir (rekomendasi bersyarat,
kualitas bukti sangat rendah).
d Kami merekomendasikan untuk tidak mendapatkan darah
kultur pada orang dewasa dengan CAP yang
dikelola dalam pengaturan rawat jalan
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sangat rendah).
d Kami menyarankan untuk tidak rutin mengambil darah
kultur pada orang dewasa dengan CAP yang
dikelola di rumah sakit (rekomendasi bersyarat,
kualitas bukti sangat rendah). Kami
merekomendasikan untuk mendapatkan kultur
darah sebelum perawatan pada orang dewasa
dengan CAP yang dikelola di rumah sakit yang:
1. Apakah klasikfiCAP parah (lihat Tabel 1)
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sangat
rendah); atau
2.
Sebuah. Sedang dirawat secara empiris untuk MRSA atau
P. aeruginosa (rekomendasi kuat,
kualitas bukti sangat rendah); atau
b. Sebelumnya terinfeksi MRSA atau
P.aeruginosa, terutama mereka dengan
infeksi saluran pernapasan sebelumnya
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti
sangat rendah); atau
c. Dirawat di rumah sakit dan menerima
antibiotik parenteral, baik selama
kejadian rawat inap atau tidak, dalam 90 hari
terakhir (rekomendasi bersyarat, kualitas
bukti sangat rendah).
Panel mengakui bahwa meskipun memperoleh
sampel yang memadai itu sulitfikultus dan tidak
memiliki bukti manfaatfit, budaya juga memiliki
potensi untuk mengidentifikasi organisme resisten
atau yang memiliki implikasi kesehatan masyarakat,

(Diterima dalam bentuk asli 20 September 2019; diterima dalam bentuk akhir 26 November 2019)
Korespondensi dan permintaan cetak ulang harus ditujukan kepada Barbara E. Jones, MD, M.Sc., University of Utah, Pulmonary and Critical Care Medicine,
26 Utara 1900 Timur, Salt Lake City, UT 84132. E-mail: barbara.jones@hsc.utah.edu. CME
akan tersedia untuk artikel ini di www.atsjournals.org.
Ann Am Thorac Soc Vol 17, No 2, hlm 133–138, Feb 2020
Copyright © 2020 oleh American Thoracic Society DOI: 10.1513/
AnnalsATS.201909-704CME Alamat internet:
www.atsjournals.org

Sosialisasi Dokumen ATS 133

 DISEMINASI DOKUMEN ATS

memandu penyesuaian rejimen spektrum pengujian pada orang dewasa dengan CAP parah prokalsitonin
luas, dan meningkatkan dokter' (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah).
pemahaman mikrobiologi lokal. Panel Kami merekomendasikan bahwa antibiotik empiris
Uji coba terkontrol secara acak telah gagal
d

mencatat perlunya tes diagnostik baru
untuk meningkatkan identitasfikation
patogen penyebab di CAP dan untuk
membedakan antara infeksi dan
kolonisasi.
Streptococcus pneumoniae
dan Legionella Kencing
Antigen
d Kami menyarankan untuk tidak secara rutin menguji urin untuk
antigen pneumokokus pada orang dewasa
dengan CAP (rekomendasi bersyarat, kualitas
bukti rendah), kecuali pada orang dewasa
dengan CAP parah (rekomendasi kondisional,
kualitas bukti rendah).
d Kami menyarankan untuk tidak secara rutin menguji urin untuk
Legionella antigen pada orang dewasa dengan
CAP (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti
rendah), kecuali
1. dalam kasus di mana ditunjukkan oleh faktor
epidemiologi, seperti hubungan dengan a
Legionella wabah atau perjalanan baru-
baru ini (rekomendasi bersyarat, kualitas
bukti rendah); atau
2. pada orang dewasa dengan CAP berat (lihat
Tabel 1) (rekomendasi bersyarat, kualitas
bukti rendah).
d Kami menyarankan pengujian untuk Legionella kencing
antigen dan mengumpulkan sekresi saluran pernapasan
bagian bawah untuk Legionella kultur pada media selektif
atau Legionella ampli asam nukleatfikation
menunjukkan hasil yang lebih baik dengan strategi yang
menggunakan antigen urin untuk terapi yang diarahkan
oleh patogen (2), meskipun beberapa penelitian
observasional menyarankan penurunan mortalitas pada
pasien yang lebih sakit. Legionella meningkat, dan
diagnosis mungkin memiliki implikasi kesehatan individu
dan masyarakat yang penting, terutama bagi pasien yang
sakit. Dengan demikian, panel merekomendasikan
pengujian untuk pasien dengan CAP parah, bepergian,
atau dengan adanya wabah lokal.
DiflPengujian uenza
d Ketika diflvirus uenza beredar
di komunitas, kami merekomendasikan
pengujian untukfluenza dengan cepat
masukfluji molekuler uenza (yaitu, dalamfl
ampli asam nukleat uenzafiuji kation), yang
lebih disukai daripada uji cepatfluji
diagnostik uenza (yaitu, uji antigen)
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).
Meskipun tidak ada penelitian yang
mengevaluasi dampak dariflpengujian uenza pada
hasil pada orang dewasa dengan CAP, panel
mendasarkan rekomendasi ini pada penelitian baru-
baru iniflpedoman uenza (3) dan literatur substansial
yang menunjukkan manfaatfit pada pasien dengan in
flpenyakit seperti uenza. Pengujian molekuler cepat
lebih akurat daripada pengujian antigen, semakin
tersedia, dan memiliki pengendalian infeksi serta
implikasi terapeutik.
terapi harus dimulai pada orang dewasa
dengan dugaan klinis dan gambaran
radiografikfirmed CAP terlepas dari
tingkat prokalsitonin serum awal
(rekomendasi kuat, kualitas bukti
moderat).
Sebagian besar pneumonia adalah virus,
dan beberapa penelitian telah menyarankan
kegunaan potensial prokalsitonin untuk
membedakan virus dari infeksi bakteri. Meskipun
tingkat prokalsitonin yang lebih tinggi berkorelasi
kuat dengan identitasfikation bakteri
menggunakan tes diagnostik saat ini, untuk
pasien dengan gambaran radiografikfiDengan
CAP, sensitivitas prokalsitonin untuk mendeteksi
infeksi bakteri sangat bervariasi (dari 38-91%)
(4). Panel dengan demikian menyimpulkan bahwa tidak ada
ambang batas prokalsitonin yang dapat digunakan dengan
aman untuk menahan terapi antibakteri.
Penentuan Lokasi Rawat Inap
versus Rawat Jalan
d Selain penilaian klinis, kami
merekomendasikan bahwa dokter menggunakan
aturan prediksi klinis yang divalidasi untuk
prognosis, terutama Indeks Keparahan
Pneumonia (PSI) (rekomendasi kuat, kualitas bukti
sedang) di atas CURB-65 (rekomendasi bersyarat,
kualitas bukti rendah) untuk menentukan
kebutuhan rawat inap di rumah sakit. orang
dewasa yang didiagnosis dengan CAP.

Tabel 1. Implikasi dari rekomendasi yang kuat dan bersyarat

Rekomendasi Kuat Rekomendasi Bersyarat

(“Kami merekomendasikan . . .”) (“Kami menyarankan . . .”)

Untuk pasien Sebagian besar individu dalam hal ini
situasi akan menginginkan tindakan yang direkomendasikan
dan hanya sebagian kecil yang tidak mau.
Untuk dokter Sebagian besar individu seharusnya
menerima tindakan yang direkomendasikan.
Kepatuhan terhadap rekomendasi ini sesuai dengan
pedoman dapat digunakan sebagai kriteria kualitas
atau indikator kinerja. Alat bantu keputusan formal
tidak mungkin diperlukan untuk membantu individu
membuat keputusan yang konsisten dengan nilai dan
preferensi mereka.
Mayoritas individu dalam situasi ini ingin
tindakan yang disarankan, tetapi minoritas yang
cukup besar tidak.
Pilihan yang berbeda akan sesuai untuk yang berbeda
pasien, dan setiap pasien harus dibantu untuk sampai pada
keputusan manajemen yang konsisten dengan nilai dan
preferensinya. Alat bantu keputusan mungkin berguna untuk
membantu individu membuat keputusan yang konsisten
dengan nilai dan preferensi mereka. Dokter harus berharap
untuk menghabiskan lebih banyak waktu dengan pasien
ketika bekerja menuju keputusan.

Untuk pembuat kebijakan
Rekomendasi tersebut dapat diadaptasi sebagai kebijakan dalam
sebagian besar situasi, termasuk untuk digunakan
sebagai indikator kinerja.
Pembuatan kebijakan akan membutuhkan perdebatan yang substansial dan
keterlibatan banyak pemangku kepentingan.
Kebijakan juga cenderung bervariasi antar daerah.
Indikator kinerja harus fokus pada fakta bahwa
pertimbangan yang memadai tentang opsi
pengelolaan telah dilakukan.

Dicetak ulang dengan izin dari Referensi 1.

134 AnnalsATS Volume 17 Nomor 2| Februari 2020

 DISEMINASI DOKUMEN ATS
Dua multicenter, uji coba cluster-acak
telah menunjukkan bahwa
prognosis dengan PSI aman mengurangi
rawat inap berisiko rendah (5, 6). CURB65
(kebingungan, uremia [nitrogen urea darah]
> 20 mg/dL], frekuensi pernapasan >30,
tekanan darah [sistolik ,90 mm Hg/diastolik
<60 mm Hg], usia > 65 tahun) lebih mudah
digunakan, tetapi bukti kualitas yang mendukung
kegunaannya lebih sedikit, dan kinerjanya lebih buruk
daripada PSI dalam mengidentifikasi pasien berisiko
rendah. Panel mengakui kebutuhan untuk
mempelajari efektivitas CURB dan aturan prediksi
lainnya yang menggunakan data dari catatan
kesehatan elektronik untuk mengurangi beban
prognostik untuk memandu tempat awal pengobatan.
Menentukan Tingkat Pelayanan
Rawat Inap
d Kami merekomendasikan tiket masuk langsung ke
unit perawatan intensif (ICU) untuk pasien dengan
hipotensi yang membutuhkan vasopresor atau
gagal napas yang membutuhkan ventilasi mekanis
(rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah). Untuk
pasien yang tidak memerlukan dukungan
vasopresor atau ventilator mekanis, kami
menyarankan untuk menggunakan kriteria
keparahan minor dari Infectious Diseases Society
of America / American Thoracic Society (IDSA/ATS)
2007 bersama dengan penilaian klinis untuk
memandu kebutuhan akan tingkat intensitas
pengobatan yang lebih tinggi (rekomendasi
bersyarat, kualitas bukti yang rendah).
Pasien yang dipindahkan ke ICU dari
bangsal medis menunjukkan angka kematian
yang lebih tinggi daripada pasien yang
langsung dirawat di ICU (7), menyoroti
pentingnya pengenalan dini pneumonia berat
di luar kebutuhan mendesak untuk terapi ICU.
Kriteria 2007 IDSA/ATS SCAP (severe
community-acquired pneumonia) sensitif
dalam memprediksi masuk ICU (8) dan lebih
mudah diperoleh daripada skor keparahan
lainnya.
Rejimen Antibiotik Empiris
Rawat Jalan Dewasa tanpa
Penyakit penyerta
Karena beberapa penelitian mendukung effiJika
amoksisilin agen tunggal untuk pasien rawat inap
dengan CAP (9), panel percaya bahwa rejimen ini
dapat digeneralisasi dengan aman untuk pasien
rawat jalan dengan CAP, meskipun kurangnya
cakupan untuk patogen atipikal. “Empiris
Sosialisasi Dokumen ATS
Rejimen Antibiotik” seperti “Rekomendasi
antibiotik” diringkas dalam Gambar 1 dan
spesifikfied pada Tabel 2. Doxycycline
memiliki aktivitas melawan organisme CAP
yang paling umum. Karena meningkatS.
pneumoniae resistensi terhadap makrolida,
penggunaan monoterapi makrolida
tergantung pada pola resistensi lokal.
Orang Dewasa Rawat Jalan dengan Komorbiditas
Pasien dengan penyakit jantung, paru-paru, hati,
atau ginjal kronis, diabetes mellitus, alkoholisme,
keganasan, atau asplenia lebih rentan dan
mungkin juga memiliki faktor risiko organisme
resisten antibiotik. Regimen yang
direkomendasikan mencakup resistensi
S.pneumonia, b-laktamase-memproduksi
Haemophilus difluenzae, gram negatif
enterik, S.aureus, dan Mycobacterium
dan Klamidia pneumonia. Meskipun panel mengakui
efek samping yang terkait dengan fluoroquinolones,
banyak penelitian yang menunjukkan efekficacy
membenarkan penggunaannya untuk beberapa
pasien.
Orang Dewasa Dirawat di Rumah Sakit
dengan CAP Tidak Berat
Monoterapi fluorokuinolon menunjukkan hasil
klinis yang serupa dengan rejimen kombinasi
dengan b-laktam dan agen lain pada pasien
dengan CAP tidak parah (10). Panel
menyarankan bahwa
b-monoterapi laktam tidak digunakan secara
rutin, karena beberapa penelitian menunjukkan
hasil yang lebih buruk.
Orang Dewasa Dirawat di Rumah Sakit dengan CAP Berat
Keamanan dari flmonoterapi uoroquinolone
belum ditetapkan pada CAP berat. Studi
nonrandomized menyarankan terapi yang
mengandung makrolida termasukb-laktam
dikaitkan dengan peningkatan mortalitas
dibandingkan dengan rejimen lain. Dengan
demikian, panel sangat direkomendasikan
kombinasi dari b-laktam dengan amakrolida,
doksisiklin, atau pernapasan fluorokuinolon;
namun, buktinya berkualitas rendah.
Menilai Risiko MRSA dan
P. aeruginosa
d Kami merekomendasikan untuk mengabaikan penggunaan
kategorisasi sebelumnya dari health-
associated pneumonia (HCAP) untuk memandu
pemilihan cakupan antibiotik yang diperluas
pada orang dewasa dengan CAP (rekomendasi
kuat, kualitas bukti sedang).
d Kami merekomendasikan dokter hanya mencakup
secara empiris untuk MRSA atau P. aeruginosa
pada orang dewasa dengan CAP jika faktor risiko yang
divalidasi secara lokal untuk kedua patogen
ada (rekomendasi kuat, kualitas
bukti moderat).
d Jika dokter saat ini menutupi
secara empiris untuk MRSA atau P. aeruginosa di
orang dewasa dengan CAP berdasarkan faktor risiko
yang dipublikasikan tetapi tidak memiliki data etiologi
lokal, kami merekomendasikan
melanjutkan cakupan empiris sambil
memperoleh data kultur untuk menetapkan
apakah patogen ini ada untuk membenarkan
pengobatan lanjutan untuk patogen ini setelah
fibeberapa hari pertama pengobatan empiris
(rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).
Kriteria HCAP tidak secara akurat
memprediksi organisme yang resisten. panel
mendorong dokter untuk mengejar validasi
lokal dari faktor risiko menggunakan
mikrobiologi lokal untuk menguji mereka
generalisasi bila memungkinkan. Panel juga
menekankan bahwa pasien yang menerima
antibiotik spektrum luas harus dikultur dan
dideeskalasi jika organisme resisten tidak
teridentifikasi.fied. Faktor tunggal yang paling
kuat terkait dengan patogen resisten adalah
isolasi sebelumnya organisme ini dalam
kultur, terutama dari saluran pernapasan,
dalam satu tahun terakhir, sedangkan rawat
inap baru-baru ini dan paparan antibiotik
parenteral dalam 90 hari sebelumnya terkait
lemah.
(11). Mengingat nilai prediktif negatif yang
tinggi dari tes hidung MRSA cepat dan waktu
penyelesaiannya yang semakin cepat, panel
menyarankan bahwa reaksi berantai
polimerase negatif (PCR) mungkin diperlukan.fi
untuk menahan atau mengurangi terapi,
terutama pada CAP yang tidak parah. Nilai
prediksi positif dari tes hidung rendah, tetapi
PCR positif diyakini menjamin cakupan MRSA
empiris sampai data kultur dihasilkan.
Cakupan Anaerobik untuk
Aspirasi yang Dicurigai
Radang paru-paru
d Kami menyarankan untuk tidak secara rutin menambahkan anaerobik
cakupan untuk dugaan pneumonia aspirasi
kecuali jika dicurigai abses paru atau
empiema (rekomendasi bersyarat, kualitas
bukti sangat rendah).
135
 DISEMINASI DOKUMEN ATS

Diagnosis yang Diperoleh Komunitas

Radang paru-paru

Tanda/gejala infeksi saluran pernapasan, infiltrat baru

pada pencitraan dada

Rawat Inap
rawat jalan Keputusan rawat inap
PSI* JALAN-65**

komorbiditas Tingkat Rawat Inap

penilaian† Keputusan Perawatan

SCAP

Tidak ada penyakit penyerta Penyakit penyerta CAP tidak parah CAP parah

Tes diagnostik: Tes diagnostik: Tes diagnostik: Tes diagnostik:

Influenza (musiman) Influenza (musiman) Influenza (musiman) Influenza (musiman)
Kultur darah & pernapasan jika berisiko Kultur darah & pernapasan
MRSA atau P.aeruginosa* Legionella antigen urin &
Antigen urin Legionella jika kultur pernapasan/uji asam
wabah lokal nukleat
MRSA PCR jika memulai terapi Antigen streptokokus urin
anti-MRSA atau faktor risiko MRSA MRSA PCR jika memulai terapi
anti-MRSA atau faktor risiko MRSA

Antibiotik: Antibiotik: Antibiotik: Antibiotik:

Amoksisilin, Amoksisilin/klavulanat Beta-laktam + Makrolida, atau Beta-laktam + Makrolida, atau
Doksisiklin, atau asam atau Cefuroxime Fluoroquinolone Pernapasan Beta-laktam + fluoroquinolone
Makrolida hanya dalam PLUS Makrolida atau
daerah dengan Doksisiklin, Anti-MRSA jika infeksi MRSA sebelumnya pada Anti-MRSA jika infeksi MRSA sebelumnya pada

pneumokokus atau tahun lalu, atau faktor risiko lain yang divalidasi tahun lalu, atau faktor risiko lain yang divalidasi

resistensi terhadap Pernafasan dan PCR positif positive

makrolida < 25% fluorokuinolon

Anti-pseudomonal jika sebelumnya P. Anti-pseudomonal jika sebelumnya P.
aeruginosa infeksi dalam satu tahun terakhir aeruginosa infeksi pada tahun lalu, atau
faktor risiko lain yang divalidasi

Gambar 1. Jalur manajemen untuk community-acquired pneumonia (CAP). Definisi penilaian risiko: *PSI: Indeks Keparahan Pneumonia menggunakan 20 karakteristik
pasien (https://www.mdcalc.com/psi-port-score-pneumonia-severity-index-cap). Lebih disukai daripada CURB-65. **CURB-65: kebingungan, uremia (nitrogen urea darah .
19 mg/dL), laju pernapasan > 30 kali/menit, tekanan darah . 90 mm Hg, usia. 65. https://www.mdcalc.com/curb-65-score-pneumoniaseverity.†Komorbiditas: penyakit
jantung, paru-paru, hati atau ginjal kronis; diabetes mellitus, alkoholisme, keganasan; atau asplenia.††SCAP: definisi pneumonia komunitas yang parah. CAP berat = >1
kriteria mayor, atau >3 kriteria minor. Mayor: syok septik dengan kebutuhan akan vasopresor, gagal napas yang membutuhkan
ventilasi mekanis. Minor: frekuensi pernapasan >30 kali/menit; PaO /Fsaya rasio2 <250;
2
infiltrasi multilobar; kebingungan/disorientasi; uremia (nitrogen urea darah > 20 mg/
dL); leukopenia (jumlah sel darah putih, 4,000 sel/mm3); trombositopenia (jumlah trombosit, 100.000/mm3); hipotermia
(suhu , 36C); hipotensi yang membutuhkan resusitasi cairan agresif. CURB-65 = kebingungan, uremia (nitrogen urea darah >20 mg/dL), laju pernapasan>30, tekanan
darah (sistolik,90mmHg/diastolik<60mmHg), usia>65 tahun;MRSA=resisten methicillinStafilokokus aureus; P. aeruginosa=Pseudomonas aeruginosa;PCR=reaksi berantai
polimerase; PSI=Indeks Keparahan Pneumonia; SCAP = kriteria pneumonia yang didapat dari komunitas yang parah.

Studi pneumonia aspirasi dari tahun tidak umum dalam de . tradisionalfi CAP (rekomendasi kuat, kualitas
1970-an sering terisolasi secara anaerobik pneumonia aspirasi (12). bukti tinggi).
bakteri kultur pernapasan trans-trakea di d Kami menyarankan untuk tidak menggunakan secara rutin

antara pasien yang datang terlambat, sering Kortikosteroid dan CAP kortikosteroid pada orang dewasa dengan CAP berat

dengan abses paru. Studi yang lebih baru d Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan secara rutin
(rekomendasi bersyarat, kualitas
menunjukkan bahwa bakteri anaerobik kortikosteroid pada orang dewasa dengan non-parah bukti moderat).

136 AnnalsATS Volume 17 Nomor 2| Februari 2020

 DISEMINASI DOKUMEN ATS

Meja 2. Rejimen dan dosis antibiotik yang direkomendasikan

Orang dewasa rawat jalan yang sehat tanpa komorbiditas atau faktor risiko MRSA atau P. aeruginosa:
Amoksisilin 1 g tiga kali sehari (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang), atau doksisiklin 100 mg dua kali sehari (bersyarat
rekomendasi, kualitas bukti rendah), atau makrolida (azitromisin 500 mg fihari pertama kemudian 250 mg setiap hari atau klaritromisin 500 mg dua kali
sehari atau klaritromisin pelepasan diperpanjang 1.000 mg setiap hari) hanya di daerah dengan resistensi pneumokokus 0,25% terhadap makrolida
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti moderat).

Orang dewasa rawat jalan dengan penyakit penyerta seperti penyakit jantung, paru-paru, hati, atau ginjal kronis; diabetes mellitus; alkoholisme; keganasan; atau asplenia
(tanpa urutan preferensi tertentu):
Terapi kombinasi: amoksisilin/klavulanat 500 mg/125 mg tiga kali sehari, atau amoksisilin/klavulanat 875 mg/125 mg dua kali sehari, atau
2.000 mg/125 mg dua kali sehari, atau sefalosporin (cefpodoxime 200 mg dua kali sehari atau cefuroxime 500 mg dua kali sehari); DAN
makrolida (azitromisin 500 mg setiap hari, klaritromisin [500 mg dua kali sehari atau pelepasan diperpanjang 1.000 mg sekali sehari])
(rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat untuk terapi kombinasi), atau doksisiklin 100 mg dua kali sehari (rekomendasi bersyarat, kualitas
bukti rendah untuk terapi kombinasi);
ATAU
Monoterapi: pernapasan fluorokuinolon (levofloksasin 750 mg setiap hari, moksifloxacin 400 mg setiap hari, atau gemifloxacin 320 mg setiap
hari) (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat).
Orang dewasa rawat inap dengan CAP tidak berat tanpa faktor risiko MRSA atau P. aeruginosa:
Terapi kombinasi: ab-laktam (ampisilin 1 sulbaktam1,5-3 g setiap 6 jam, sefotaksim 1-2 g setiap 8 jam, ceftriaxone 1-2 g setiap hari, atau ceftaroline 600mg
setiap 12 jam) andamakrolida (azitromisin500mg setiap hari atau klaritromisin500mg dua kali sehari) (rekomendasi kuat, bukti berkualitas tinggi), atau
Monoterapi: terapi pernapasan fluorokuinolon (levofloksasin 750 mg setiap hari, moksifloxacin 400 mg setiap hari) (rekomendasi kuat, kualitas bukti
tinggi).
Pilihan ketiga untuk orang dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan CAP yang memiliki kontraindikasi untuk makrolida dan fluoroquinolones: terapi kombinasi dengan a
b-laktam (ampisilin 1 sulbaktam, sefotaksim, seftarolin, atau seftriakson, dosis seperti di atas) dan doksisiklin 100 mg dua kali sehari
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah).
Orang dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan CAP berat: (khususfic agen dan dosisnya sama seperti di atas):
SEBUAH b-laktam ditambah makrolida (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat); ataub-laktam plus respiratori fluorokuinolon
(rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).
Pilihan pengobatan empiris untuk MRSA:
Vankomisin (15 mg/kg setiap 12 jam, sesuaikan berdasarkan kadar) atau linezolid (600 mg setiap 12 jam).

Pilihan pengobatan empiris untuk P. aeruginosa:

Piperacillin-tazobactam (4,5 g setiap 6 jam), cefepime (2 g setiap 8 jam), ceftazidime (2 g setiap 8 jam), aztreonam (2 g setiap 8 jam), meropenem
(1 g setiap 8 jam), atau imipenem (500 mg setiap 6 jam).

Definisi singkatan: CAP diperoleh komunitas radang paru-paru; MRSA = resisten metisilinStafilokokus aureus; P. aeruginosa=Pseudomonas aeruginosa.

d Kami menyarankan untuk tidak menggunakan secara rutin fl

kortikosteroid pada orang dewasa dengan
difluenza pneumonia (rekomendasi
bersyarat, kualitas rendah)
bukti).
Kami mendukung Sepsis yang Bertahan
d
Dalam CAP uenza-Positif dan
Terapi Antivirus
d Kami merekomendasikan antiinfluenza
pengobatan, seperti oseltamivir, diresepkan
untuk orang dewasa dengan CAP yang dites
resolusi gejala dan pencegahan
rawat inap. Rekomendasi ini konsisten
dengan IDSA In . baru-baru inifl
Pedoman Praktik Klinis uenza (3).
Difluenza-Positive CAP dan
Terapi Antibakteri

Rekomendasi kampanye tentang penggunaan positif untuk influenza dalam pengaturan

kortikosteroid pada pasien dengan CAP
dan syok septik refrakter.
Studi prospektif telah gagal untuk secara
konsisten menunjukkan manfaat klinisfit (kematian
atau kegagalan organ) penggunaan kortikosteroid
pada pasien dengan CAP tidak berat; ada data
terbatas tentang penggunaan kortikosteroid pada
pasien dengan CAP berat. Sebuah meta-analisis dari
studi retrospektif difluenza pneumonia menunjukkan
peningkatan mortalitas
pada pasien yang menerima kortikosteroid (13).
Panel tidak mendukung penggunaan
kortikosteroid pada pasien dengan refrakter
syok septik dengan CAP, sesuai dengan
Kampanye Sepsis yang Bertahan
rekomendasi (14).
rawat inap, terlepas dari durasi penyakit
sebelum diagnosis (rekomendasi kuat, kualitas
bukti moderat).
d Kami menyarankan bahwa antiinflpengobatan uenza
diresepkan untuk orang dewasa dengan CAP
yang dites positif untuk influenza dalam
pengaturan rawat jalan, terlepas dari durasi
penyakit sebelum diagnosis (rekomendasi
bersyarat, kualitas bukti rendah).
Perawatan pasien rawat inap denganflCAP
uenzapositif dalam waktu 48 jam setelah
onset gejala atau rawat inap menghasilkan hasil
terbaik, tetapi bermanfaatfit diamati bahkan
ketika antiinflterapi uenza dimulai kemudian (15,
16). Bukti lebih terbatas untuk pasien yang terinfeksi
fluenza dalam pengaturan rawat jalan tetapi
menyarankan waktu yang lebih baik untuk
d Pengobatan antibakteri dianjurkan untuk
awalnya diresepkan untuk orang dewasa
dengan CAP yang dites positif untuk influenza
dalam pengaturan rawat inap dan rawat jalan
(rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).
Koinfeksi bakteri, termasuk
S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, dan lain-
lain, berkontribusi sebanyak 30% kematian pada
pasien dengan inflinfeksi virus uenza (17) dan
berbedafikultus untuk mengecualikan dengan
kemampuan diagnostik saat ini. Cakupan
antibiotik untuk MRSA akan didasarkan pada tes
diagnostik dan pasien'faktor risiko s. Penghentian
antibiotik harus dipertimbangkan pada pasien
dengan stabilitas klinis awal dan tidak ada bukti
bakteri patogen.

Sosialisasi Dokumen ATS 137

 ATS DISEMINASI DOKUMEN

Durasi Pengobatan
Antibiotik
Kami merekomendasikan bahwa durasi
d
terapi antibiotik harus dipandu oleh ukuran
stabilitas klinis yang divalidasi (resolusi
kelainan tanda vital [denyut jantung, laju
pernapasan, tekanan darah, saturasi
oksigen, dan suhu], kemampuan makan,
dan mentalitas normal), dan terapi
antibiotik harus dilanjutkan sampai pasien
mencapai stabilitas dan tidak kurang dari
total 5 hari (rekomendasi kuat, kualitas
bukti moderat).
Antibiotik dilanjutkan sampai stabilitas
klinis, diukur dengan resolusi kelainan tanda vital,
kemampuan makan, dan mentalitas normal.
Sebagian besar penelitian mendukung durasi
total 5 hari untuk sebagian besar pasien kecuali
untuk MRSA yang dicurigai atau terbukti
P.aeruginosa, padahal seharusnya 7 hari
(18). Kegagalan untuk mencapai stabilitas
klinis dalam 5 hari pengobatan memerlukan
pertimbangan untuk patogen resisten,
komplikasi pneumonia seperti empiema atau
abses paru yang mungkin memerlukan
alternatif
manajemen atau durasi,
atau diagnosis alternatif.
Pencitraan Dada setelah CAP
d Pada orang dewasa dengan CAP yang gejalanya memiliki
diselesaikan dalam 5 sampai 7 hari, kami
menyarankan untuk tidak secara rutin mendapatkan
pencitraan dada tindak lanjut (rekomendasi bersyarat,
kualitas bukti rendah).
Hasil klinis pencitraan dada tindak
lanjut setelah pneumonia dianggap rendah,
dengan dada abnormal
fitemuan dari pencitraan ulang setelah
pneumonia berkisar antara 0,2% sampai
5%. Banyak dari kelainan baru ini adalah
keganasan paru-paru dan
pada perokok saat ini dan sebelumnya,
untuk siapa tindak lanjut dengan skrining
kanker paru-paru diindikasikan.
Kesimpulan dan Masa Depan
Petunjuk arah
Dalam pembaruan pedoman ini, beberapa perubahan
utama pada praktik berbasis bukti untuk pneumonia
dibuat, termasuk mengabaikan kriteria HCAP
untuk menentukan risiko organisme resisten,
meningkatkan penggunaan kultur pernapasan,
mengurangi penggunaan tes antigen urin,
preferensi PSI untuk memandu keputusan rawat
inap, dan menghindari monoterapi makrolida di
area resistensi. Namun, sebagian besar dasar
perawatan pneumonia tetap sama: diagnosis,
pengobatan, dan tempat perawatan yang tepat
waktu dan tepat tetap menjadi landasan
perawatan, dan meskipun tes diagnostik dan
biomarker baru menunjukkan potensi untuk
perawatan yang lebih personal dan terinformasi.
pendekatan perawatan pneumonia di masa
depan, pilihan antibiotik antibiotic
tetap empiris, sebagian besar dengan agen
yang telah digunakan selama beberapa
dekade. Penulis pedoman mencatat rendah
kualitas bukti untuk banyak rekomendasi
dan menekankan pentingnya penilaian klinis
dan penelitian lanjutan untuk
menginformasikan praktik terbaik dengan
lebih baik di masa depan. tidak
Pengungkapan penulis tersedia dengan teks artikel
ini di www.atsjournals.org.

Referensi 9 Maimon N, Nopmaneejumruslers C, Marras TK. Kelas antibakteri bukan

1 Metlay JP, Waterer GW, AC Panjang, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, dkk.
Diagnosis dan pengobatan orang dewasa dengan pneumonia yang didapat
dari komunitas: salah satufipedoman praktik klinis utama dari American
Thoracic Society dan Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit
Care Med 2019;200:e45-e67.
2 Falguera M, Ruiz-González A, Schoenenberger JA, Touzón C, Gázquez
Saya, Galindo C, dkk. Studi prospektif acak untuk membandingkan
pengobatan empiris versus pengobatan yang ditargetkan berdasarkan hasil
antigen urin pada pasien rawat inap dengan pneumonia yang didapat dari
komunitas. dada 2010;65:101-106.
3 Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, Englund JA, File TM, Fry AM, dkk.
Pedoman praktik klinis oleh Infectious Diseases Society of America:
Pembaruan 2018 tentang diagnosis, pengobatan, kemoprofilaksis, dan
manajemen wabah institusional musiman difluenza. Clin Menginfeksi Dis
2019;68:e1-e47.
4 Kamat IS, Ramachandran V, Eswaran H, Abers MS, Musher DM. Rendah
prokalsitonin, pneumonia komunitas, dan terapi antibiotik. Lancet
Menginfeksi Dis 2018;18:496-497.
5 Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, Wong CJ, Vandervoort MK, Feagan BG.
Sebuah uji coba terkontrol dari jalur kritis untuk pengobatan pneumonia
komunitas. Penyelidik Studi MODAL: Uji Coba Intervensi Pneumonia yang
Diperoleh Komunitas Menilai Levofloksasin. JAMA
2000;283:749-755.
6 Ya DM, Auble TE, StoneRA, Lave JR, Meehan TP, Graff LG, dkk. Efek
meningkatkan intensitas penerapan pedoman pneumonia: uji coba
terkontrol secara acak. Ann Intern Med 2005;143:881-894.
7 Renaud B, Brun-Buisson C, Santin A, Coma E, Noyez C, Fine MJ, dkk.
Hasil awal, akhir, dan tidak masuk ke unit perawatan intensif untuk pasien yang
dirawat di rumah sakit dengan pneumonia yang didapat masyarakat. Acad Emerg
Med 2012;19:294-303.
8 Marti C, Garin N, Grosgurin O, Poncet A, Combescure C, Carballo S,
dkk. Prediksi pneumonia yang didapat masyarakat yang parah:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. Perawatan Kritik 2012;16:Rp141.
jelas penting dalam pneumonia rawat jalan: meta-analisis. Eur Respir J
2008;31:1068-1076.
10 Raz-Pasteur A, Shasha D, Paul M. Fluoroquinolones atau makrolida saja
versus dikombinasikan dengan b-laktam untuk orang dewasa dengan pneumonia
yang didapat masyarakat: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Agen Antimikroba
Int J 2015;46:242-248.
11 Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, Dean N. Memprediksi risiko obat-
organisme resisten pada pneumonia: bergerak di luar model HCAP.
Respir Med 2015;109:1-10.
12 El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Aquilina AT, Okada M, Grover V, dkk.
Mikrobiologi pneumonia aspirasi parah pada lansia yang
dilembagakan. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1650-1654.
13 Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, LimWS. Kortikosteroid
sebagai terapi tambahan dalam pengobatanfluenza. Pembaruan Sistem Basis
Data Cochrane 2016;3:CD010406.
14 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, dkk.
Surviving SepsisCampaign: pedoman internasional untuk manajemen sepsis
dan syok septik: 2016. Med Perawatan Intensif 2017;43:304-377.
15 Lee N, Choi KW, Chan PK, Hui DS, Lui GC, Wong BC, dkk. Hasil
orang dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit parahfluenza. dada 2010;65:
510-515.
16 Louie JK, Yang S, Acosta M, Yen C, Samuel MC, Schechter R, dkk.
Pengobatan dengan inhibitor neuraminidase untuk pasien sakit kritis
denganfluenza A (H1N1) pdm09. Clin Menginfeksi Dis 2012;55: 1198-1204.
17 ShiehWJ, Blau DM, Denison AM, Deleon-Carnes M, AdemP, Bhatnagar
J, dkk. pandemi 2009 difluenza A (H1N1): patologi dan patogenesis 100
kasus fatal di Amerika Serikat. Am J Pathol
2010;177:166-175.
18 Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer
LB, dkk. Manajemen orang dewasa dengan pneumonia yang didapat di
rumah sakit dan terkait ventilator: Pedoman praktik klinis 2016 oleh
Infectious Diseases Society of America dan American Thoracic Society. Clin
Menginfeksi Dis 2016;63:e61-e111.

138 AnnalsATS Volume 17 Nomor 2| Februari 2020