[ Infeksi Dada Fitur spesial ]

Perspektif Internasional tentang American

Thoracic Society/Infectious Diseases Society
of America Community- Acquired
Pneumonia Guideline Baru 2019
Penilaian Kritis oleh Panel Pakar Global
Mathias W. Pletz, MD; Francesco Blasi, MD, PhD; James D. Chalmers, MD, PhD; Charles S. Dela Cruz, MD, PhD; Charles Feldman,
MB BCh, DSc; Carlos M. Luna, MD, PhD; Julio A. Ramirez, MD; Yuichiro Shindo, MD, PhD; Daiana Stolz, MD, MPH; Antoni Torres,
MD, PhD; Brandon Webb, MD; Tobias Welte, MD;
Richard Wunderink, MD; dan Stefano Aliberti, MD

Pada tahun 2019, American Thoracic Society (ATS) dan Infectious Diseases Society of America (IDSA) mengeluarkan revisi
substansial dari pedoman 2007 tentang community-acquired pneumonia (CAP). Terlepas dari kenyataan bahwa
generalisasi pedoman penyakit menular terbatas karena perbedaan geografis yang substansial dalam etiologi
mikrobiologis dan resistensi antimikroba, pedoman ATS/IDSA sering diterapkan di luar Amerika Serikat. Oleh karena itu,
proyek ini bertujuan untuk memberikan perspektif tentang rekomendasi CAP ATS/IDSA terkait pengelolaan CAP di luar
Amerika Serikat. Untuk ini, panel ahli yang terdiri dari 14 pemimpin opini kunci internasional difibagian CAP dari 10
negara di seluruh filima benua, yang tidak terlibat dalam pembuatan pedoman 2019, diminta untuk menyebutkan secara
subyektif filima perubahan yang paling berguna, rekomendasi yang dilihat paling kritis, dan rekomendasi yang tidak
dapat diterapkan di wilayahnya masing-masing. Tidak ada proses konsensus formal, dan artikel itu kembali

fldll berbeda pendapat. Rekomendasi yang disambut oleh sebagian besar ahli pneumonia internasional termasuk
pengabaian konsep“pneumonia terkait perawatan kesehatan,” indikasi yang lebih ketat untuk pengobatan makrolida
empiris pada pasien rawat jalan, peningkatan penekanan pada diagnostik mikrobiologis, dan mengatasi penggunaan
kortikosteroid. Kritik utama termasuk pilihan yang agak sewenang-wenang dari ambang batas resistensi 25% untuk
monoterapi makrolida rawat jalan. Para ahli dari daerah dengan prevalensi mikobakteri tinggi sangat menentang
rekomendasi darifluoroquinolones, bahkan sebagai alternatif.

DADA 2020; 158(5):1912-1918

KATA KUNCI: resistensi antibiotik; kortikosteroid; pedoman; pneumonia terkait perawatan kesehatan;
makrolida

UNTUK ARTIKEL TERKAIT, LIHAT HALAMAN 1896

SINGKATAN: ATS = American Thoracic Society; CAP = pneumonia yang
didapat dari komunitas; HCAP = pneumonia terkait perawatan kesehatan;
IDSA = Masyarakat Penyakit Menular Amerika; MDR = resisten multiobat;
MRSA = resisten methicillinStafilokokus aureus
AFILIASI: Dari Institut Penyakit Menular dan Pengendalian Infeksi (Dr Pletz),
Rumah Sakit Universitas Jena, Jena, Jerman (anggota dari CAPNETZ
Foundation); Unit Pernapasan (Drs Blasi dan Aliberti), Fondazione IRCCS
Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italia; Departemen
Patofisiologi dan
Transplantasi (Drs Blasi dan Aliberti), Universitas Milan, Milan, Italia;
Pusat Penelitian Pernafasan Skotlandia (Dr Chalmers), Universitas
Dundee, Rumah Sakit dan Sekolah Kedokteran Ninewells, Dundee,
Skotlandia; Perawatan Kritis Paru dan Obat Tidur (Dr Dela Cruz), Pusat
Penelitian dan Perawatan Infeksi Paru, Fakultas Kedokteran Universitas
Yale, New Haven, CT; Departemen Penyakit Dalam (Dr Feldman), Fakultas
Ilmu Kesehatan, Universitas Witwatersrand, Johannesburg, Afrika
Selatan; Divisi Penyakit Paru (Dr Luna), Departemen Kedokteran, Hospital
de Clínicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina;

1912 Fitur spesial [ 1 5 8 # 5 CHES T NO V EMB ER 2 0 2 0 ]

Rekomendasi pengobatan untuk penyakit menular
biasanya lebih kompleks dan, khususnya, lebih canggih
daripada untuk penyakit manusia lainnya. Pada penyakit
tidak menular, seperti penyakit kardiovaskular atau
neoplastik, aspek yang berbeda dari
patogenesis biasanya serupa di antara pasien di seluruh dunia,
dan tidak (dan tidak akan) berubah secara substansial dari
waktu ke waktu mengingat kecepatan evolusi manusia yang
relatif lambat. Pada penyakit menular, tujuan utamanya adalah
untuk mengidentifikasi dan membunuh patogen, dan untuk
melindungi pejamu dari komplikasi awal dan jangka panjang.
Evolusi sebagian besar mikroorganisme adalah—dibandingkan
dengan manusia—biasanya sangat cepat, menyebabkan
perbedaan spatiotemporal yang substansial. Virus penyebab
penyakit coronavirus-2019 (COVID-2019) adalah contoh saat ini.
1 Oleh karena itu, pedoman pengelolaan penyakit menular
perlu sering diperbarui, dan mungkin tidak mudah
digeneralisasikan dari satu negara ke negara lain atau bahkan
di berbagai wilayah di negara yang sama. Hal ini terutama
berlaku untuk communityacquired pneumonia (CAP), yang
merupakan masalah klinis dan kesehatan masyarakat global
yang utama.2
Revisi substansial dari pedoman CAP American Thoracic
Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America
(IDSA) 2007 diterbitkan pada 2019.3,4 Beberapa
perubahan besar dibuat dalam metodologi, termasuk
penggunaan Pasien/Populasi, Intervensi,
Kerangka kerja Perbandingan, dan Hasil (PICO) dan
Divisi Penyakit Menular (Dr Ramirez), Departemen Kedokteran, Pusat
Ilmu Kesehatan Universitas Louisville, Louisville, KY; Departemen
Pengobatan Pernapasan (Dr Shindo), Sekolah Pascasarjana Kedokteran
Universitas Nagoya, Nagoya, Jepang; Penelitian Sel Pneumologi dan Paru
(Dr Stolz), Departemen Kedokteran Pernafasan dan Biomedis, Universitas
Basel dan Rumah Sakit Universitas Basel, Basel, Swiss; the Servei de
Pneumologia (Dr Torres), Klinik Rumah Sakit, Universitas Barcelona,
Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades
Respiratorias (CIBERES), Institut d'Investigasi Biomèdiques August Pi i
Sunyer (IDIBAPS), Institució Catalana de Recerca i Estudis Avançats
(ICREA) Academia, Barcelona, Spanyol; Divisi Penyakit Menular dan
Epidemiologi Klinis (Dr Webb), Intermountain Healthcare, Salt Lake City,
UT; Departemen Kedokteran Pernafasan, Sekolah Kedokteran Hannover
(anggota Pusat Penelitian Paru Jerman dan Yayasan CAPNETZ) (Dr Welte),
Hannover, Jerman; dan Divisi Pulmonary and Critical Care Medicine (Dr
Wunderink), Feinberg School of Medicine, Northwestern University,
Chicago, IL.
Drs Blasi, Chalmers, MD, Dela Cruz, Feldman, Luna, Ramirez, Shindo,
Stolz, Torres, Webb, Welte, dan Wunderink terdaftar dalam urutan abjad.
KORESPONDENSI TERHADAP: Mathias
W. Pletz, MD, Institut Penyakit Menular
dan Pengendalian Infeksi, Rumah Sakit Universitas Jena, Am Klinikum 1,
D-07747 Jena, Jerman; surel:mathias.pletz@med.uni-jena. de
Hak Cipta 2020 American College of Chest Physicians. Diterbitkan oleh Elsevier Inc.
Semua hak dilindungi undang-undang.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.07.089
chestjournal.org
Format Grading of Recommendations Assessment,
Development, and Evaluation (GRADE). Sebagai catatan
pribadi, struktur dan keterbacaan pedoman ini sangat baik.
Meskipun banyak literatur yang telah dibahas (216
referensi), komite pedoman berhasil membatasi konten
hingga 15 halaman—sejauh itu fits baik ke dalam
kehidupan sehari-hari sibuk dokter. Selanjutnya, struktur
yang diikuti secara ketat dari
“ringkasan bukti,” “rasionalisasi rekomendasi,” dan “penelitian
yang dibutuhkan di bidang ini” sangat berguna bagi kedua
dokter, yang mengenali di mana masih ada ketidakpastian
mengenai perawatan mutakhir, dan peneliti, yang dapat
mengembangkan ide untuk studi klinis di masa depan.
Perubahan besar dalam
rekomendasi juga disorot dengan baik untuk tinjauan cepat (
Tabel 1). Prosedur GRADE yang sangat formal dengan jawaban
atas 16 pertanyaan PICO yang dipilih sekarang kembalifl
mempengaruhi keadaan seni saat ini untuk pedoman. Namun,
untuk semua pedoman—karena untuk banyak pertanyaan
tidak ada spesifikasific bukti tersedia—sebagian besar fi
rekomendasi akhir cenderung reflect konsensus para ahli yang
telah terlibat dalam memproduksi pedoman ini. Hal ini
ditunjukkan oleh kesimpulan yang berbeda yang terkadang
ditarik oleh peneliti yang berbeda pada penelitian yang sama.
Terakhir, panitia dengan jelas menyatakan bahwa pedoman
CAP ATS/IDSA 2019 khususfiberfokus pada pasien
imunokompeten di Amerika Serikat.
Tujuan dari proyek ini adalah untuk memberikan ilmufic
komunitas perspektif internasional tentang
rekomendasi pedoman CAP ATS/IDSA 2019 menurut
epidemiologi patogen, populasi, sistem perawatan
kesehatan, dan prosedur operasi standar terkait
pengelolaan CAP di luar Amerika Serikat.
Metode
Sebuah panel ahli yang terdiri dari 14 pemimpin opini kunci internasional
di fibagian CAP dari 10 negara di seluruh filima benua, yang tidak terlibat
dalam pembuatan pedoman CAP ATS/IDSA 2019, berkumpul. Semua ahli
diminta untuk menjawab tiga spesifikfipertanyaan c:
1. Dibandingkan dengan pedoman 2007, apa yang menurut Anda (sampai)
fiApakah ada perubahan berguna yang paling penting dalam pedoman CAP ATS/
IDSA 2019?
2. Rekomendasi apa dalam pedoman CAP ATS/IDSA 2019 yang secara
umum tidak Anda setujui; yaitu, mana yang Anda pandang paling
kritis?
3. Apakah ada rekomendasi dalam pedoman CAP ATS/IDSA 2019 yang—
dari sudut pandangmu—masuk akal dalam konteks lanskap AS tetapi
tidak dapat ditransfer ke benua/negara Anda sendiri?
Komentar berikut merangkum pernyataan-pernyataan ini. Kami
menimbang komentar yang dibuat dengan menampilkan jumlah ahli
1913
TABEL 1 ] Perubahan Besar dalam Rekomendasi Dari 2007 hingga 2019 American Thoracic Society/Infectious Diseases
Pedoman Pneumonia yang Diperoleh Komunitas Masyarakat Amerika

Rekomendasi Pedoman ATS/IDSA 2007 Pedoman ATS/IDSA 2019

Kultur dahak Terutama direkomendasikan pada pasien dengan Sekarang direkomendasikan pada pasien dengan penyakit parah
penyakit parah serta pada semua pasien rawat inap yang diobati secara empiris
untuk MRSA atau Pseudomonas aeruginosa

Kultur darah Terutama direkomendasikan pada pasien dengan Sekarang direkomendasikan pada pasien dengan penyakit parah
penyakit parah serta pada semua pasien rawat inap yang diobati secara empiris
untuk MRSA atau P aeruginosa

Makrolida Rekomendasi kuat untuk pasien rawat jalan Rekomendasi bersyarat untuk pasien rawat jalan,
monoterapi berdasarkan level resistensi

Penggunaan prokalsitonin Tidak tertutupi Tidak disarankan untuk menentukan kebutuhan awal
terapi antibakteri

Penggunaan Tidak tertutupi Disarankan untuk tidak digunakan. Dapat dipertimbangkan dalam
kortikosteroid pasien dengan syok septik refrakter

Penggunaan pelayanan kesehatan- Diterima saat diperkenalkan pada ATS/IDSA 2005 Sarankan untuk mengabaikan kategorisasi ini.
terkait pedoman pneumonia yang didapat di rumah sakit Penekanan pada epidemiologi lokal dan faktor risiko yang
dan terkait ventilatorSebuah
radang paru-paru divalidasi untuk menentukan kebutuhan MRSA atau
kategori P aeruginosa cakupan. Peningkatan penekanan pada
deeskalasi pengobatan jika kultur negatif

Empiris standar b-Laktam/makrolida dan b-laktam/ Keduanya menerima tetapi bukti yang lebih kuat mendukung
terapi untuk parah flkombinasi uoroquinolone diberikan bobot yang b-kombinasi laktam/makrolid
TOPI sama

Pemakaian rutin Tidak ditujukan Disarankan untuk tidak mendapatkan. Pasien mungkin
dada susulan memenuhi syarat untuk skrining kanker paru-paru, yang
pencitraan harus dilakukan sesuai indikasi klinis

ATS ¼ Masyarakat Thoracic Amerika; TOPI¼ pneumonia yang didapat dari komunitas; IDSA¼ Masyarakat Penyakit Menular Amerika; MRSA¼ resisten methicillin
Stafilokokus aureus.
SebuahMasyarakat Thoracic Amerika; Masyarakat Penyakit Menular Amerika. Pedoman pengelolaan orang dewasa dengan pneumonia yang didapat di rumah sakit,
terkait ventilator, dan terkait perawatan kesehatan.Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.31

yang membuat pernyataan yang sama atau serupa tentang rekomendasi
pedoman tertentu. Beberapa setuju secara umum, tetapi menyebutkan
pengecualian penting yang juga kami pertimbangkan dalam teks. Karena
jenis pertanyaan yang diajukan, nomor yang ditampilkan tidak selalu
berarti bahwa ahli yang tersisa memiliki pendapat yang berlawanan;
terkadang mereka hanya tidak mengomentari
rekomendasi khusus ini. Untuk detailnya, silakan lihat komentar buta asli
die-Tabel 1. Tidak ada proses konsensus formal dan artikel refldll
berbeda pendapat. Ke-14 ahli mengungkapkan di satu sisi beberapa
kesepakatan yang menarik dan mengungkap, atau lebih tepatnya confi
rmed, di sisi lain bidang ketidakpastian.

Hasil CAP, dan mungkin terkait dengan hasil yang merugikan

Perubahan Paling Penting dalam Pedoman CAP ATS/IDSA 2019
Baru
Bagian ini memampatkan jawaban atas pertanyaan 1 dan 2.
1. Meninggalkan Kategorisasi Pneumonia Terkait Pelayanan
Kesehatan: Untuk sebagian besar ahli (13 dari 14; 92,9%),
meninggalkan kategori “pneumonia terkait layanan kesehatan” (
HCAP) adalah perubahan paling berguna dalam pedoman CAP
ATS/IDSA 2019. Ada konsensus luas bahwa nilai prediksi positif
dari HCAP defiterlalu rendah untuk membenarkan rejimen
antibiotik empiris yang mencakup bakteri resisten multidrug
(MDR), dan data dengan jelas menunjukkan bahwa klasifikasi ini
fikation mengakibatkan pengobatan berlebihan pada pasien
dengan
termasuk peningkatan mortalitas.5-9
Konsep alternatif dari “faktor risiko yang kuat,”
misalnya, kolonisasi yang dikenal resisten methicillin
Stafilokokus aureus (MRSA) atau Pseudomonas aeruginosa, telah
disarankan oleh pengalaman internasional dan diterima dengan
baik oleh panel ahli saat ini.10 Namun, penekanan berlebihan pada
kedua spesifikasi inific. patogen—MRSA dan P aeruginosa—
melewatkan data yang muncul pada spektrum luas b-
Enterobacteriaceae yang mengandung laktamase sebagai
penyebab CAP.11 Karena terapi empiris yang lebih luas berdasarkan
faktor risiko akan selalu menghasilkan pengobatan yang
berlebihan, rekomendasi yang lebih kuat untuk pengujian
diagnostik yang lebih ekstensif akan diinginkan untuk mendukung
antibiotik yang tepat.

1914 Fitur spesial [ 1 5 8 # 5 CHES T NO V EMB ER 2 0 2 0 ]

penatagunaan menurut enam dari 14 ahli (42,9%) (lihat di
bawah).12
2. Rekomendasi Terhadap Penggunaan Kortikosteroid:
Meta-analisis sebelumnya menunjukkan manfaatfit untuk kortikosteroid
mungkin telah memicu peningkatan penggunaan kortikosteroid.13
Komite pedoman mengakui bahwa perbedaan di seluruh sistem
perawatan kesehatan di seluruh dunia, tidak diperhitungkan dalam meta-
analisis, mungkin memiliki tanda dalamfluence on the benefit
kortikosteroid pada lama tinggal dan, oleh karena itu, disarankan untuk
tidak menggunakan rutin mereka di CAP. spesifikasifisecara umum,
penggunaan yang dominan dari b-laktammonoterapi dan lama rawat
dasar yang lebih lama untuk kelompok kontrol dalam studi Eropa ini,
yang terakhir hampir dua kali lebih lama dari standar di Amerika Serikat,
menimbulkan kekhawatiran tentang generalisasi hasil ini pada populasi
AS.14 Untuk sebagian besar ahli (11 dari 14;
78,6%), mengatasi kontroversi kortikosteroid di CAP adalah manfaat
utamafit dari pedoman ini sendiri, karena ini telah menjadi area
yang membingungkan bagi dokter.
Namun, sementara sembilan dari 14 ahli (64,3%) sangat setuju
dengan kata-kata rekomendasi, empat ahli (14; 28,6%)
menentang rekomendasi pedoman terhadap kortikosteroid,
dengan alasan bahwa itu membatasi pilihan pengobatan pada
CAP parah dan dapat meningkatkan mortalitas pada pasien ini.
Tiga dari empat secara eksplisit mengkritik ringkasan pedoman
pengobatan kortikosteroid sebagai terlalu sederhana,
menunjukkan bahwa spesifikasific indikasi dan risk-to-benefit
rasio penggunaan harus dibedakan antara CAP sedang dan
berat dan bisa didiskusikan lebih lanjut, di mana kematian CAP
parah tinggi dan risiko-ke-manfaatfirasio t mungkin berbeda
dibandingkan dengan CAP sedang. Posisi ini dirasionalisasikan
dengan mengacu pada sebuah penelitian yang telah
menunjukkan manfaatfit dalam hal kegagalan pengobatan
yang diukur dengan perbaikan radiologis pada pasien tertentu
dengan ineksi tinggiflammation, sebagai refldipengaruhi oleh
protein C-reaktif > 150 mg/L saat masuk dengan CAP.15 Karena
pneumonia adalah penyebab utama sepsis, ada tumpang tindih
substansial antara sepsis yang didapat dari komunitas dan CAP
berat,16 sebagaimana dibuktikan oleh parameter yang tumpang
tindih dalam skor keparahan sepsis dan CAP (CRB
[kebingungan, laju pernapasan, BP] dan qSOFA [Penilaian
Kegagalan Organ Terkait Sepsis cepat]).17 Studi sepsis mungkin,
oleh karena itu, memberikan beberapa wawasan dalam
masalah perdebatan ini. Meskipun pertanyaan mengenai
kortikosteroid mana dan pada dosis dan durasi berapa tidak
diselesaikan dengan jelas, steroid dosis stres
rekomendasi dari Surviving Sepsis Campaign
didukung oleh komite pedoman CAP untuk pasien
dengan syok septik refrakter.18
chestjournal.org
3. Rekomendasi Terhadap Penggunaan Prokalsitonin untuk
Menentukan Kebutuhan Terapi Antibakteri Awal: Penggunaan
prokalsitonin selalu menjadi isu perdebatan, dan ini juga
menjadi perdebatanflterjadi di antara anggota panel ahli. Dua
ahli menilai rekomendasi untuk tidak menggunakan
prokalsitonin untuk memulai atau menahan antibiotik empiris
di antara yang teratasfilima rekomendasi yang berguna dari
pedoman baru; mereka secara khusus setuju bahwa
penghentian antibiotik sepenuhnya mungkin meremehkan
beban superinfeksi bakteri, yang terkait dengan kematian yang
sangat tinggi. Sebaliknya, untuk dua ahli lainnya, rekomendasi
itu adalah yang paling kritis dilihat dalam pedoman. Mereka
berpendapat bahwa rekomendasi terhadap penggunaan
prokalsitonin untuk menentukan pengobatan antibiotik awal
telah mengabaikan penelitian penting, dan terutama
didasarkan pada penelitian tunggal yang mengecualikan
pasien dengan bukti radiologis CAP.19 Mereka juga
berpendapat bahwa prokalsitonin harus digunakan sebagai
salah satu di antara banyak data diagnostik untuk membantu
dokter membenarkan penghentian awal antibiotik ketika bukti
lain sangat mendukung etiologi utama virus saja. Seorang ahli
menyarankan bahwa prokalsitonin mungkin telah
direkomendasikan setidaknya untuk memperpendek durasi
antibiotik, mengutip bukti perawatan kritis bahwa strategi
antibiotik awal
penghentian berdasarkan tren prokalsitonin yang menurun
mungkin merupakan pendekatan yang menyeimbangkan
keselamatan pasien vs tujuan untuk mengurangi penggunaan
antibiotik yang tidak perlu,20 yang sebenarnya disebutkan dalam
pedoman mungkin berguna terutama dalam pengaturan di mana
durasi rata-rata pengobatan untuk pasien dengan CAP melebihi
praktek normal.
4. Rekomendasi Penggunaan Monoterapi Makrolida Bersyarat pada
Pasien Rawat Jalan, Berdasarkan Tingkat Resistensi Lokal: Bagi
sebagian besar pakar, ini merupakan peningkatan besar dalam
pedoman yang diperbarui. Alasannya adalah bahwa pasien rawat
jalan sering memiliki spektrum patogen yang sama dengan pasien
rawat inap, kecuali mungkin basil Gram-negatif danLegionella. Pada
pasien rawat jalan, pneumokokus dan Haemophilus difluenzae
sering merupakan patogen utama dan tidak ditargetkan dengan
baik dengan makrolida. H influenzae menunjukkan resistensi
intrinsik terhadap makrolida, dan penggunaan makrolida pada
pasien dengan
H influenzae telah dikaitkan dengan kegagalan pengobatan.21
Yang terpenting, resistensi pneumokokus terhadap makrolida
bervariasi menurut wilayah dan tinggi di beberapa wilayah di
seluruh dunia. Pedoman menyarankan cutoff 25% resistensi
makrolida pada pneumokokus, di mana makrolida tidak boleh
digunakan. Namun, setengah dari ahli menentang pemotongan
25%, menyatakan bahwa ini terlalu liberal dan bahwa a
1915
potongan 25% refldll “berbahaya” mendekati itu “bisa menuntut
nyawa,” mengingat hubungan yang jelas antara resistensi
makrolida dan kegagalan pengobatan. Memang, defipengertian
dari “spektrum yang tidak memadai” dan dapat diterima
“celah” pengobatan antibiotik empiris selalu menjadi bahan
perdebatan. Masuk akal untuk membidik yang kecil“celah”
pada pasien dengan tingkat keparahan penyakit yang tinggi seperti
mereka dengan sepsis—mengingat fakta bahwa banyak penelitian
telah menunjukkan bahwa kegagalan untuk menutupi patogen
etiologi dengan antibiotik awal dikaitkan dengan peningkatan risiko
kematian.22 Sebaliknya, konsekuensi dari spektrum yang tidak
memadai pada pasien dengan CAP ringan mungkin tidak
sedramatis itu, terutama mengingat sebagian besar mungkin
memiliki etiologi virus primer.23 Selain itu, mengingat sekitar
sepertiga dari etiologi pneumokokus, margin 25% akan
menghasilkan “kesenjangan keseluruhan”
kurang dari 25% dan tampaknya masuk akal pada populasi rawat
jalan dengan risiko kematian yang sangat rendah secara
keseluruhan.24 Namun demikian, justifikation untuk ambang 25%
tidak disediakan oleh komite pedoman dan karena itu tampaknya
sewenang-wenang. Sebaliknya, para ahli mendukung pengobatan
amoksisilin dosis tinggi, yang berhasil bahkan pada kebanyakan
pneumokokus yang resisten terhadap penisilin. Selanjutnya,
peningkatan penggunaan makrolida jangka panjang pada pasien
dengan komorbiditas kronis (bronkiektasis, PPOK, asma), yang
sangat rentan terhadap CAP, dapat meningkatkan risiko
pneumokokus resisten makrolida pada pasien ini.
5. Rekomendasi Agar Sputum dan Kultur Darah Diperoleh Pada
Pasien Dengan CAP Berat, Serta Pada Semua Pasien Rawat Inap
yang Diobati Secara Empiris untuk MRSA atau
P. aeruginosa: Praktik pengujian untuk orang dewasa yang dirawat di rumah
sakit dengan CAP bervariasi secara signifikanfiberdasarkan geografi dan
tingkat keparahan penyakit, dan ada ketidaksesuaian yang luas antara praktik
pengujian kehidupan nyata dan pedoman internasional
rekomendasi.25 Dibandingkan dengan pedoman CAP 2007,
di mana biaya vs dampak pada keputusan pengobatan tes
diagnostik ditekankan, pedoman CAP ATS/IDSA 2019 yang
baru menempatkan nilai yang lebih besar pada diagnostik
mikrobiologis. Indikasi untuk kultur darah dan sputum
diperluas dari penyakit berat ke semua pasien rawat inap
yang dirawat secara empiris termasuk cakupan patogen
non-inti seperti MRSA atau
P. aeruginosa. Ini adalah kebutuhan logis, karena rekomendasi
untuk deeskalasi membutuhkan identifikasifikation patogen
yang mendasarinya.
Peningkatan nilai diagnostik dipandang sebagai
peningkatan oleh sebagian besar ahli (sembilan dari 14;
64,3%). Namun, beberapa komentar kritis telah dibuat:
tujuh dari 14 ahli (50,0%) menyarankan bahwa ini
1916 Fitur spesial
rekomendasi tidak cukup jauh, dibandingkan dengan
praktik biasa di negara lain, seperti Inggris,26
Jerman,27 atau Jepang,28 di mana kultur darah dan sputum
diperlukan untuk semua pasien rawat inap. Selanjutnya
batasan tersebut di atas dipandang kritis oleh beberapa ahli
karena“kuat” rekomendasi menyiratkan bahwa itu sesuai untuk
penilaian kualitas dan pelaporan publik. Ini akan menjadi
perubahan besar dalam pekerjaan EDflmengalir, dan ada
kekhawatiran di antara anggota panel bahwa hal itu dapat
menghasilkan spesimen berkualitas buruk. Selain itu, ada
kekhawatiran bahwa keputusan tentang tes diagnostik mana
yang harus dipesan sering dibuat sebelum keputusan
penerimaan antibiotik dan ICU, membuat ini
rekomendasi secara logistik tidak praktis karena sifat
kondisional pada keputusan manajemen lainnya.
6. Area Lain yang Dianggap oleh Ahli Perorangan sebagai
Monoterapi pada Pasien Rawat Jalan, Berdasarkan
Perubahan Substansial Resistensi Lokal: Perubahan lain
dalam rekomendasi yang disebutkan dengan baik oleh
beberapa ahli termasuk rekomendasi untuk tidak
menggunakan cakupan anaerobik untuk dugaan aspirasi
(dua dari 14; 14,3%), rekomendasi untuk pengujian antigen
urin (satu dari 14; 7,1%), dan bukti yang lebih kuat dalam
nikmat a b-kombinasi laktam/makrolida untuk CAP berat
(satu dari 14; 7,1%).
Berbagai item lain yang dipandang para ahli sebagai kelalaian atau
tidak ditangani secara memadai termasuk rekomendasi untuk
menggunakan antibiotik dengan antivirus untuk influenza dalam
pengaturan rawat jalan (tiga dari 14; 21,4%) dan kurangnya
penekanan secara keseluruhan pada peran penatagunaan antibiotik
(satu dari 14; 7,1%) atau pada pencegahan CAP dengan vaksinasi
dan berhenti merokok (satu dari 14; 7,1%) . Selanjutnya, satu dari 14
ahli (7,1%) meragukan bahwa rekomendasi umum untuk
menggunakan ab-kombinasi laktam/makrolida pada semua pasien
rawat inap tidak dibenarkanfied oleh bukti saat ini.
Rekomendasi Perbedaanfikultus untuk Diimplementasikan
dalam Konteks Di Luar Amerika Serikat
Bagian ini kembaliflmempengaruhi jawaban atas pertanyaan
3, yang membahas tiga masalah: epidemiologi dan
rekomendasi pengobatan selanjutnya, serta ketersediaan dan
penggunaan metode diagnostik.
Epidemiologi dan Pengobatan Empiris: Beberapa ahli
dari negara-negara Eropa Utara dan Tengah, serta dari
Afrika Selatan, menyatakan bahwa karena rendahnya
insiden MRSA terkait komunitas, organisme ini tidak
boleh dicakup secara empiris (filima dari 14;
35,7%).10 Sebaliknya, tingkat resistensi makrolida
[ 1 5 8 # 5 CHES T NO V EMB ER 2 0 2 0 ]
pneumokokus (misalnya, di Jepang, Spanyol), dan pada tingkat
yang lebih rendah pneumokokus resisten terhadap doksisiklin
(Afrika Selatan), disebutkan sebagai tandafitidak ada masalah
dengan monoterapi makrolida (dan doksisiklin) selanjutnya
pada pasien rawat jalan. Para ahli dari Afrika dan Amerika
Selatan tidak mendukung rekomendasi untuk
fluoroquinolones bahkan sebagai alternatif untuk pasien rawat
jalan di negara mereka dan daerah lain dengan insiden TB
tinggi (6 dari 14; 42,9%), karena kekhawatiran untuk
mengaburkan diagnosis TB yang mendasari atau infeksi
mikobakteri nontuberkulosis. Memang, ada beberapa
penelitian yang menunjukkan bahwafluoroquinolones dapat
menunda diagnosis TB beberapa bulan. Begitu pula sebaliknya,
meluasnya penggunaanfluoroquinolones di MDR TB dikaitkan
dengan peningkatan flpneumokokus resisten uoroquinolone
dalam laporan dari Afrika Selatan.29 Dua ahli (14; 14,3%) tidak
setuju dengan rekomendasi terhadap pencitraan dada tindak
lanjut tetapi tidak menjelaskan alasannya.
Diagnostik: Para ahli dari beberapa negara menyebutkan
bahwa diagnostik molekuler (misfluenza polymerase chain
reaction [PCR] dan MRSA-PCR dari usap hidung) tidak tersedia
secara luas di negara mereka (dua dari 14; 14,3%). Namun,
beberapa ahli mengacu pada pedoman nasional mereka yang
menilai sampel dahak lebih tinggi, dan tidak akan membatasi
mereka untuk pasien dengan risiko MRSA dan/atauP.
aeruginosa (empat dari 14; 28,6%).
Diskusi
Meskipun sebagian besar dokter menyadari keterbatasan
generalisasi pedoman pada penyakit menular, pedoman ATS/
IDSA untuk pengelolaan CAP pada orang dewasa tetapfl
penting, dan secara global dan sering diterapkan untuk lebih
baik atau lebih buruk di luar Amerika Serikat. Masalah ini
disorot dengan baik oleh konsekuensi dari“HCAP” konsep yang
mengarah ke signifitidak dapat melebih-lebihkan kejadian
organisme MDR dan oleh karena itu pengobatan yang
berlebihan, diperumit oleh kemungkinan resistensi antibiotik
dan hasil yang merugikan. Oleh karena itu, pengamatan oleh
panel pakar internasional ini dapat menarik perhatian pembaca
internasional terhadap keterbatasan dan spesifikasi geografisfi
c peringatan dari pedoman.
Singkatnya, penambahan pedoman CAP yang diperbarui
yang disambut oleh para ahli pneumonia internasional
termasuk ditinggalkannya konsep HCAP, indikasi yang lebih
ketat untuk pengobatan makrolida empiris pada pasien
rawat jalan, peningkatan penekanan pada diagnostik
mikrobiologis pada populasi yang diperluas, dan
chestjournal.org
mengatasi penggunaan kortikosteroid. Kritik utama
termasuk pilihan yang agak sewenang-wenang dari
ambang batas resistensi 25% untuk monoterapi makrolida
rawat jalan, dan rekomendasi untuk
fluoroquinolones sebagai pilihan alternatif di daerah
dengan peningkatan prevalensi mikobakteri. Selain itu,
sebagian kecil ahli sangat menentang penolakan kategoris
dan sederhana dari kortikosteroid tambahan tanpa
mengakui kemungkinan manfaatnya.fit pada populasi
terpilih dengan CAP parah. Akhirnya, kami menyadari
bahwa pedoman CAP ATS/IDSA 2019 tidak dikembangkan
untuk pengobatan pasien dengan gangguan kekebalan,
meskipun faktanya pasien ini dapat mewakili sebanyak 18%
dari penerimaan CAP di seluruh dunia.30 Makalah posisi
internasional tentang pengelolaan CAP pada pasien
immunocompromised akan segera diantisipasi.
Ucapan Terima Kasih
Keuangan/nonfipengungkapan keuangan: Penulis telah melaporkan ke
DADA berikut: MWP melaporkan hibah dan biaya pribadi dari Pfizer, MSD,
Novartis, Bayer, Roche, Angelini, Thermo Fisher, dan Becton Dickinson.
CF telah menerima biaya pembicara dari Pfizer, MSD (Merck), dan
AstraZeneca; biaya dewan penasihat dari Pfizer dan P&G Afrika Selatan;
dan memegang hibah penelitian dari Pfinol. FB melaporkan hibah dan
biaya pribadi dari AstraZeneca, hibah dari Bayer, hibah dan biaya pribadi
dari Chiesi, hibah dan biaya pribadi dari GlaxoSmithKline (GSK), biaya
pribadi dari Guidotti, biaya pribadi dari Grifols, hibah dan biaya pribadi
dari Insmed, biaya pribadi dari Menarini, biaya pribadi dari
Mundipharma, biaya pribadi dari Novartis, hibah dan biaya pribadi dari Pfi
zer, dan biaya pribadi dari Zambon, di luar karya yang dikirimkan. JDC
telah menerima biaya pembicara dari AstraZeneca, Boehringer
Ingelheim, GSK, dan Insmed; biaya konsultasi untuk AstraZeneca,
Boehringer Ingelheim, GSK, Grifols, Insmed, dan Zambon; dan
memegang hibah penelitian dari AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,
GSK, Gilead Sciences Grifols, dan Novartis.
DS telah menerima hibah penelitian dari Swiss National Foundation,
AstraZeneca AG, Pan Gas AG, Weinmann AG, Curetis AG, Boston Scientific
AG, Circassia Pharmaceuticals, dan Lugenliga Swiss; menerima
pembayaran untuk kuliah, panel penasehat, atau sponsor untuk
menghadiri ilmiahfic pertemuan dari Novartis AG, AstraZeneca AG, GSK
AG, Roche AG, Zambon, Pfizer, dan Schwabe Pharma AG. DS adalah ketua
dewan pendidikan saat ini dari European Respiratory Society dan mantan
presiden langsung dari European Board of Accreditation in Pneumology,
dan merupakan perwakilan GOLD saat ini untuk Swiss.
AT adalah pembicara untuk Pfizer, Basilea, dan MSD. BW telah menerima
pembicara'honorarium dari BioFire (BioMérieux). TW melaporkan biaya pribadi
dari GSK, MSD, Pfizer, Roche, dan Sanofi di luar karya yang diajukan. S
A. melaporkan biaya pribadi dari Bayer Healthcare, biaya pribadi dari
Grifols, biaya pribadi dari AstraZeneca, biaya pribadi dari Zambon, hibah
dan biaya pribadi dari Chiesi, hibah dan biaya pribadi dari Insmed, biaya
pribadi dari GSK, biaya pribadi dari Menarini, biaya pribadi dari ZetaCube
Srl, dan hibah dari Fisher & Paykel, di luar karya yang dikirimkan. Tidak
ada yang dideklarasikan (CSDC, CML, JAR, YS, RW).
Informasi tambahan: Itu e-Tabel dapat ditemukan di bagian
Bahan Tambahan dari artikel online.
Referensi
1. Lanset. Pemahaman yang muncul tentang 2019-nCoV [editor].
Lanset. 2020;395(10221):311.
2. Aliberti S, Dela Cruz CS, Sotgiu G, Restrepo MI. Pneumonia adalah masalah yang
diabaikan: sekarang saatnya untuk bertindak.Lancet Respir Med.
2019;7(1):10-11.
1917
 3. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, dkk. Diagnosis dan pengobatan orang
dewasa dengan pneumonia yang didapat dari komunitas: salah satufi
pedoman praktik klinis utama dari American Thoracic Society dan
Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med.
2019;200(7):e45-e67.
4. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, dkk; Masyarakat Penyakit Menular
Amerika; Masyarakat Toraks Amerika. Pedoman konsensus Infectious
Diseases Society of America / American Thoracic Society tentang
pengelolaan pneumonia yang didapat masyarakat pada orang dewasa.
Clin Menginfeksi Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.
5. Webb BJ, Sorensen J, Jephson A, Mecham I, Dekan NC. Penggunaan
antibiotik spektrum luas dan hasil yang buruk pada pneumonia
komunitas: studi kohort.Eur Respir J. 2019;54(1).
6. Kett DH, Cano E, Quartin AA, dkk. Implementasi pedoman untuk pengelolaan
kemungkinan pneumonia yang resistan terhadap banyak obat dalam perawatan
intensif: studi kohort observasional multisenter.Lancet Menginfeksi Dis.
2011;11(3):181-189.
7. Ewig S, Kolditz M, Pletz MW, Chalmers J. Pneumonia terkait perawatan
kesehatan: apakah ada alasan untuk terus menggunakan label ini di
2019? Infeksi Mikrobiol Clin. 2019;25(10):1173-1179.
8. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Pneumonia terkait perawatan kesehatan
tidak secara akurat mengidentifikasi patogen yang berpotensi resisten:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. Clin Menginfeksi Dis.
2014;58(3):330-339.
9. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, dkk. Stratifikasi faktor risiko untuk
patogen yang resistan terhadap banyak obat pada pasien rawat inap yang
berasal dari komunitas dengan pneumonia.Clin Menginfeksi Dis.
2012;54(4):470-478.
10. Aliberti S, Reyes LF, Faverio P, dkk; Investigator GLIMP. Inisiatif Global
untuk Meticillin-ResistantStafilokokus aureus Pneumonia (GLIMP):
studi kohort observasional internasional. Lancet Menginfeksi Dis.
2016;16(12)::1364-1376.
11. Villafuerte D, Aliberti S, Soni NJ, dkk; Investigator GLIMP. Prevalensi dan faktor
risiko Enterobacteriaceae pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
pneumonia yang didapat dari komunitas.Respirologi.
2020;25(5):543-551.
12. Viasus D, Vecino-Moreno M, De La Hoz JM, Carratala J. Penatagunaan
antibiotik dalam pneumonia yang didapat masyarakat. Expert Rev Anti
Infect Ada. 2017;15(4):351-359.
13. Siemieniuk RA, Guyatt GH. Kortikosteroid dalam pengobatan
pneumonia yang didapat masyarakat: ringkasan bukti.Pol Arch
Med Wewn. 2015;125(7-8)::570-575.
14. Blum CA, Nigro N, Briel M, dkk. Terapi prednison tambahan untuk
pasien dengan pneumonia yang didapat dari komunitas: uji coba
multisenter, double-blind, acak, terkontrol plasebo.Lanset.
2015;385(9977)::1511-1518.
15. Torres A, Sibila O, Ferrer M, dkk. Pengaruh kortikosteroid pada
kegagalan pengobatan di antara pasien rawat inap dengan
pneumonia yang didapat dari masyarakat dan infeksi tinggiflrespon
inflamasi: uji klinis acak. JAMA. 2015;313(7):677-686.
16. Engel C, Brunkhorst FM, Bone HG, dkk. Epidemiologi sepsis di Jerman:
hasil dari studi multicenter prospektif nasional.
Perawatan Intensif Med. 2007;33(4):606-618.
1918 Fitur spesial
17. Kolditz M, Scherag A, Rohde G, dkk. Perbandingan qSOFA dan CRB-65 untuk
prediksi risiko pada pasien dengan pneumonia yang didapat dari
komunitas.Perawatan Intensif Med. 2016;42(12):2108-2110.
18. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, dkk. Kampanye Surviving Sepsis:
pedoman internasional untuk pengelolaan sepsis dan syok septik:
2016. Perawatan Intensif Med. 2017;43(3):304-377.
19. Huang DT, Yealy DM, Filbin MR, dkk. Penggunaan antibiotik yang dipandu
prokalsitonin untuk infeksi saluran pernapasan bagian bawah.N Engl J Med.
2018;379(3):236-249.
20. de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, dkk. effiKeamanan dan keamanan
panduan prokalsitonin dalam mengurangi durasi pengobatan antibiotik
pada pasien sakit kritis: uji coba label terbuka, terkontrol, acak. Lancet
Menginfeksi Dis. 2016;16(7):819-827.
21. Forstner C, Rohde G, Rupp J, dkk. Diperoleh komunitas
Haemophilus difluenzae pneumonia: wawasan baru dari
studi CAPNETZ. J Menginfeksi. 2016;72(5):554-563.
22. Cilloniz C, Ewig S, Ferrer M, dkk. Pneumonia polimikrobial yang didapat
masyarakat di unit perawatan intensif: etiologi dan prognosis.Perawatan
Kritis. 2011;15(5):R209.
23. Jain S, Self WH, Wunderink RG, dkk. Pneumonia yang didapat masyarakat
membutuhkan rawat inap di antara orang dewasa AS.N Engl J Med.
2015;373(5):415-427.
24. Aliberti S, Cook GS, Babu BL, dkk. Prevalensi internasional dan
evaluasi faktor risiko untuk resistensi obatStreptococcus pneumoniae
radang paru-paru. J Menginfeksi. 2019;79(4):300-311.
25. Carugati M, Aliberti S, Reyes LF, dkk. Pengujian mikrobiologis orang dewasa
yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia yang didapat masyarakat:
sebuah studi internasional.ERJ Buka Res. 2018;4(4). 00096-2018.
26. Lim WS, Baudouin SV, George RC, dkk. Pedoman BTS untuk pengelolaan
pneumonia yang didapat masyarakat pada orang dewasa: update
2009. dada. 2009;64(suppl 3):iii1-iii55.
27. Ewig S, Höffken G, Kern WV, dkk. [Manajemen pneumonia dan
pencegahan yang didapat masyarakat dewasa—pembaruan 2016]
[artikel dalam bahasa Jerman]. Pneumologi. 2016;70(3):151-200.
28. Miyashita N, Matsushima T, Oka M; Masyarakat Pernafasan Jepang.
Pedoman JRS untuk pengelolaan pneumonia yang didapat masyarakat
pada orang dewasa: pembaruan dan rekomendasi baru.Dokter magang
2006;45(7):419-428.
29. von Gottberg A, Klugman KP, Cohen C, dkk. munculnya levofloxacin-tidak
rentan Streptococcus pneumoniae dan pengobatan untuk tuberkulosis
yang resistan terhadap banyak obat pada anak-anak di Afrika Selatan:
studi surveilans observasional kohort. Lanset.
2008;371(9618)::1108-1113.
30. Di Pasquale MF, Sotgiu G, Gramegna A, dkk. Prevalensi dan
etiologi community-acquired pneumonia di
pasien immunocompromised. Clin Menginfeksi Dis. 2019;68(9):1482-
1493.
31. Masyarakat Thoracic Amerika; Masyarakat Penyakit Menular Amerika.
Pedoman pengelolaan orang dewasa dengan pneumonia yang didapat di
rumah sakit, terkait ventilator, dan terkait perawatan kesehatan.Am J
Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.
[ 1 5 8 # 5 CHES T NO V EMB ER 2 0 2 0 ]