JOURNAL READING

Pembimbing
Dr.ITA JULIASTUTI Sp.P

Dibacakan oleh
Chindy Lay
Eres Triasa 1
ATS&IDSA mengeluarkan sebuah revisi substansial
sehubungan dengan pedoman 2007 mengenai
(community-acquired pneumonia)tahun 2019.

Hambatan : perbedaan geografis →etiologi

mikrobiologi dan resistensi antimikroba→di luar
Amerika serikat

Proyek ini bertujuan untuk memberikan gambaran

mengenai rekomendasi dari ATS/IDSA terkait
tatalaksana Pneumonia Komunitas di luar Amerika
Serikat

2
Terdapat kelompok para ahli di Bidang (community-
acquired pneumonia)berasal dari 10 negara (5 benua
berbeda) →tidak terlibat dengan pedoman 2019

Diminta secara subyektif

• Lima perubahan yang paling berguna
• Menilai rekomendasi
• Rekomendasi-rekomendasi yang tidak bisa
diterapkan ke wilayah mereka

3
Kritik utama :
 Pilihan semaunya mengenai ambang resistensi sebesar 25% untuk
monoterapi macrolide pada pasien- pasien rawat jalan
 Para ahli →daerah dengan prevalensi mikobakteri yang
tinggi secara khusus menentang rekomendasi
fluoroquinolone, bahkan sebagai tatalaksana alternatif.

4
Rekomendasi tatalaksana untuk penyakit
menular→lebih kompleks & bervariasi

Pada penyakit yang tidak menular : penyakit

kardiovaskuler atau penyakit neoplastik, aspek
patogenesis seringkali serupa

Sedangkan pada penyakit menular,tujuan utamanya

ialah untuk mengidentifikasi dan membunuh
pathogen serta untuk melindungi inang (host)dari
komplikasi awal dan komplikasi jangka panjang

5
 Tujuan dari proyek ini

Untuk memberikan sebuah perspektif internasional

dari rekomendasi pedoman ATS/IDSA mengenai
pneumonia komunitas (community-acquired
pneumonia)tahun 2019 bagi komunitas ilmiah

Berdasarkan epidemiologi patogen, populasi, sistem

perawatan kesehatan, dan prosedur operasi standar yang
terkait dengan tatalaksana pneumonia yang didapat dari
masyarakat (community-acquired pneumonia) di luar
Amerika Serikat
6
METODE
Kami membentuk kelompok ahli di Bidang Pneumonia Komunitas dengan
menjawab 3 pertanyaan berikut :

 Menurut Anda, jika dibandingkan dengan pedoman tahun 2007,

sebutkan (hingga) lima perubahan berguna terpenting dalam
pedoman ATS)/ IDSA) mengenai pneumonia yang didapat dari
masyarakat (community-acquired pneumonia) tahun 2019?

7
Secara umum, sebutkan hal apa (yang tampaknya sangat kritis)
yang Anda tidak setujui dari rekomendasi pedoman ATS / IDSA
mengenai pneumonia yang didapat dari masyarakat
(community-acquired pneumonia)tahun 2019?

 Dari sudut pandang Anda, apakah ada rekomendasi dalam

pedoman ATS / IDSA) mengenai pneumonia yang didapat
dari masyarakat (community-acquired pneumonia) tahun 2019
yang masuk akal sehubungan dengan konteks
lingkupAmerika Serikat tetapi tidak dapat diterapkan ke
benua / negara Anda sendiri?

8
 Perubahan Besar dalam Rekomendasi ATS / IDSA tentang Pneumonia
yang Didapat dari Masyarakat (Community-Acquired Pneumonia)
Tahun 2007 dan Tahun 2019

Kultur Sputum & Kultur Darah

Pedoman ATS / IDSA 2007 Pedoman ATS / IDSA 2019

Bagi pasien- pasien dengan Bagi pasien- pasien dengan

penyakit yang berat. penyakit yang berat serta
pada semua pasien rawat inap
yang dirawat secara empiris
untuk Staphylococcus aureus
yang resisten terhadap
methicillin (MRSA) atau
Pseudomonas aeruginosa.
9
 Monoterapi macrolide

Pedoman ATS / IDSA Pedoman ATS / IDSA

2007 2019

untuk pasien- pasien rawat Rekomendasi bersyarat untuk

jalan. pasien- pasien rawat jalan,
berdasarkan tingkat resistensi.

10
 Penggunaan Procalcitonin

Pedoman ATS / IDSA Pedoman ATS / IDSA

2007 2019

Tidak direkomendasikan untuk

Tidak tercakup menentukan kebutuhan terapi
antibakteri awal.

11
 Penggunaan Kortikosteroid
Pedoman ATS / IDSA Pedoman ATS / IDSA
2007 2019

Direkomendasikan untuk tidak

Tidak tercakup digunakan.
Dapat dipertimbangkan bagi
pasien- pasien dengan syok
septik refrakter.

12
 PENGGUNAAN KATEGORI PERAWATAN KESEHATAN
YANG TERKAIT DENGAN PNEUMONIA

Pedoman ATS / IDSA 2007 Pedoman ATS / IDSA 2019

Diterima setelah Direkomendasi untuk

diperkenalkan pada pedoman mengabaikan kategorisasi ini.
pneumonia yang didapat di
Lebih dititik beratkan pada
rumah sakit dan pneumonia
epidemiologi lokal dan faktor-
yang terkait dengan ventilator
faktor risiko yang divalidasi
dari Perhimpunan Thoraks
untuk menentukan kebutuhan
Amerika (ATS) / Perhimpunan
Staphylococcus aureus yang
Penyakit Menular Amerika
resisten terhadap methicillin
(IDSA) tahun 2005.
(MRSA) atau cakupan
Pseudomonas aeruginosa.

13
 TERAPI EMPIRIS STANDAR UNTUK PNEUMONIA YANG
DIDAPAT DARI MASYARAKAT (COMMUNITY-ACQUIRED
PNEUMONIA) YANG BERAT

Pedoman ATS / IDSA Pedoman ATS / IDSA

2007 2019

Keduanya diterima tetapi

β-lactam / macrolide dan β- bukti yang lebih kuat
lactam / kombinasi fluoroquinolone mendukung kombinasi
yang diberikan berdasarkan berat antara β-lactam /
badan macrolide.

14
 PENGGUNAAN PEMERIKSAAN PENCITRAAN THORAKS
SEBAGAI TINDAK LANJUT RUTIN

Pedoman ATS / IDSA 2007 Pedoman ATS / IDSA 2019

Direkomendasikan untuk tidak

Tidak dijelaskan digunakan.
Pasien-pasien mungkin
memenuhi syarat untuk
pemeriksaan skrining kanker
paru- paru, yang seharusnya
dilakukan sesuai indikasi klinis.

15
 Hasil
Perubahan terpenting pada Pedoman
ATS/IDSA Tahun 2019
1. Mengabaikan Kategorisasi Pneumonia yang Terkait
dengan Perawatan Kesehatan (HCAP)
- 13 orang dari total 14 orang ( ahli) 92,9% mengabaikan
kategori ini.
- Konsensus:nilai prediksi positif dari definisi HCAP
terlalu rendah secara empiris untuk membenarkan
regimen antibiotik yang mencakup bakteri multidrug-
resistant (MDR)

16
“Faktor risiko kuat” kolonisasi Staphylococcus aureus yang
resisten terhadap methicillin (MRSA) atau Pseudomonas
aeruginosa→lebih diperhatikan→maka data tentang β-
lactamase yang mengandung Enterobacteriaceae sebagai
penyebab pneumonia komunitas justru tidak muncul

 Karena terapi empiris yang lebih luas berdasarkan faktor

risiko→mengakibatkan perlakuan berlebihan→
merekomendasi untuk pengujian diagnostik yang lebih
ekstensif akan sangat diperlukan untuk mendukung
pemberian antibiotik

17
2. Rekomendasi Terhadap Penggunaan Kortikosteroid
- Meta-analisis sebelumnya menunjukkan manfaat→
↑penggunaan kortikosteroid
- Komite penyusun pedoman →perbedaan sistem perawatan
kesehatan di seluruh dunia tidak diperhitungkan di meta-
analisis →disarankan penggunaan kortikosteroid secara rutin
pada kasus pneumonia komunitas (community-acquired
pneumonia).

18
Sembilan dari total 14 ahli (64,3%) sangat setuju dengan
rekomendasi ini, empat orang ahli (dari total 14; 28,6%)
menentang pedoman rekomendasi terhadap kortikosteroid,
karena dikawatirkan dapat membatasi pilihan tatalaksana
pada kasus community-acquired pneumonia berat dan dapat
meningkatkan mortalitas

Tiga dari total 4 ahli mengkritik pedoman tatalaksana

kortikosteroid terlalu sederhana, indikasi spesifik, rasio risiko
dan manfaat penggunaan harus dibedakan antara
community-acquired pneumonia sedang dan berat

19
Pneumonia merupakan penyebab utama sepsis, maka
terdapat substansial tumpang tindih antara sepsis dari
community-acquired pneumonia dan community-acquired
pneumonia berat

Hal ini dibuktikan dengan parameter tumpang tindih

dalam sepsis dan skor derajat community-acquired
pneumonia (CRB [kebingungan, frekuensi pernapasan,
tekanan darah] dan qSOFA [Penilaian Kegagalan Organ
Terkait Sepsis secara cepat]).

20
3. Rekomendasi Terhadap Penggunaan Procalcitonin
untuk Tentukan Kebutuhan Terapi Antibakteri Awal

 Penggunaan procalcitonin selalu menjadi masalah

perdebatan
 Mereka juga berpendapat bahwa procalcitonin
seharusnya digunakan sebagai data diagnostik untuk
membantu dokter membenarkan penghentian antibiotik
dini bila bukti lain sangat mendukung etiologi utama
berupa virus.

21
Seorang ahli menyarankan procalcitonin mungkin telah direkomendasikan
setidaknya untuk memperpendek durasi antibiotik,

Bukti bahwa strategi penghentian antibiotik dini berdasarkan tren

procalcitonin mungkin merupakan pendekatan yang menyeimbangkan
keselamatan pasien dan bertujuan untuk mengurangi penggunaan
antibiotik yang tidak perlu

22
4. Rekomendasi untuk Penggunaan Monoterapi Macrolide
Bersyarat pada pasien- pasien Rawat Jalan, Berdasarkan
Tingkat Resistensi Lokal

Pada pasien-pasien rawat jalan, pneumococci dan

Haemophilus influenzae seringkali merupakan penyakit
patogen utama dan tidak ditargetkan dengan baik dengan
macrolide.

Haemophilus influenzae menunjukkan resistensi intrinsik

terhadap macrolide, dan penggunaan macrolide pada pasien-
pasien dengan Haemophilus influenzae telah dikaitkan dengan
kegagalan tatalaksana.

23
Yang terpenting, resistensi pneumokokus terhadap macrolide
bervariasi menurut wilayah dan tinggi di beberapa wilayah di
seluruh dunia. Pada pedoman menunjukkan batas 25% dari
resistensi macrolide pada pneumokokus.

Peningkatan penggunaan macrolide jangka panjang pada

pasien- pasien dengan komorbiditas kronis (bronkiektasis,
PPOK, asma), yang terutama yang rentan terhadap
community-acquired pneumonia, dapat meningkatkan risiko
pneumokokus yang resistan terhadap macrolide pada pasien-
pasien ini.

24
5. Anjuran Kultur Dahak Dan Darah Diperoleh Pada Pasien-
Pasien Dengan Pneumonia Yang Didapat Dari Masyarakat
(Community-Acquired Pneumonia) Berat, Dan Juga Pada
Semua Pasien- Pasien Rawat Inap Yang Diobati Secara
Empiris Untuk MRSA Atau Pseudomonas Aeruginosa:

Praktik pengujian untuk orang dewasa yang dirawat di rumah

sakit dengan community-acquired pneumonia bervariasi
secara signifikan menurut geografi dan keparahan penyakit,
Dibandingkan dengan pedoman community-acquired
pneumonia 2007, di mana biaya vs dampak pada tatalaksana
keputusan pengujian diagnostik ditekankan

25
Panduan Perhimpunan Thoraks Amerika (ATS) / Perhimpunan
Penyakit Menular Amerika (IDSA) community-acquired
pneumonia 2019 menempatkan nilai yang lebih tinggi pada
diagnostik mikrobiologis.

Indikasi darah dan kultur dahak diperluas dari penyakit yang

berat menjadi semua pasien-pasien rawat inap yang dirawat
secara empiris termasuk cakupan patogen non-inti seperti
MRSA atau Pseudomonas aeruginosa. Hal ini adalah
kebutuhan logis, karena rekomendasi untuk identifikasi dari
patogen yang mendasari.

26
Peningkatan nilai diagnostik dipandang sebagai
peningkatan oleh sebagian besar ahli (sembilan dari total
14; 64,3%). Namun, beberapa komentar kritis telah dibuat:
tujuh dari total 14 ahli (50.0%) menyatakan bahwa
rekomendasi ini tidak cukup jauh, dibandingkan dengan
praktek biasa di negara lain, seperti Inggris, Jerman, atau
Jepang, tempat kultur darah dan sputum diperlukan untuk
semua pasien- pasien rawat inap.

27
Hal ini akan menjadi perubahan besar dalam alur kerja ED,

Selain itu, ada kekhawatiran bahwa keputusan tentang tes

diagnostik mana yang harus dilakukan sering dibuat
sebelum keputusan pemberian antibiotik dan ICU, membuat
rekomendasi ini secara logistik tidak praktis karena sifat
bersyarat pada keputusan manajemen lainnya.

28
6. Area Lain yang Dianggap oleh Ahli Perorangan
sebagai Monoterapi pada pasien- pasien Rawat
Jalan, Berdasarkan Perubahan Substansial
Resistensi Lokal:

 Perubahan lain pada rekomendasi meliputi rekomendasi

terhadap penggunaan cakupan anaerobik untuk dugaan
aspirasi (dua dari total 14; 14,3%), rekomendasi untuk
pemeriksaan antigen urin (satu dari total 14; 7,1%), dan
bukti yang lebih kuat yang mendukung kombinasi β-
lactam / macrolide untuk community-acquired
pneumonia berat (satu dari total 14; 7,1%).

29
Rekomendasi dipandang sebagai kelalaian meliputi
penggunaan antibiotik dengan antivirus untuk influenza
dalam lingkup rawat jalan (tiga dari total 14; 21,4%) dan
kurangnya penekanan pada peran pengawasan antibiotik
(satu dari total 14; 7,1%) atau pencegahan community-
acquired pneumonia melalui vaksinasi dan berhenti merokok
(satu dari total 14; 7,1%).

Satu dari total 14 ahli (7,1%) meragukan bahwa rekomendasi

umum untuk menggunakan kombinasi β-lactam / macrolide
pada semua pasien- pasien rawat inap tidak dibenarkan oleh
bukti terkini.

30
Rekomendasi yang Sulit Diterapkan dalam Konteks
di Luar Amerika Serikat

Epidemiologi dan Tatalaksana Empiris: Beberapa ahli

yang berasal dari negara-negara Eropa Utara dan Tengah,
dan Afrika Selatan, menyatakan bahwa karena rendahnya
insidensi Staphylococcus aureus yang resisten terhadap
methicillin (MRSA) yang terkait dengan komunitas, maka
organisme tersebut tidak boleh ditangani secara empiris
(lima dari total 14; 35,7%).

31
Sebaliknya, tingkat pneumococci yang resisten terhadap
macrolide (misalnya: di Jepang, Spanyol), dan pada derajat
yang lebih rendah pneumococci yang resisten terhadap
doxycycline (Afrika Selatan), keduanya disebutkan sebagai
masalah yang signifikan dan selanjutnya menentang
monoterapi macrolide (dan doxycycline) pada pasien-
pasien rawat jalan.

32
Para ahli yang berasal dari Afrika dan Amerika Selatan tidak
mendukung rekomendasi untuk fluoroquinolones bahkan
sebagai alternatif untuk pasien- pasien rawat jalan di negara
mereka dan wilayah lain dengan insidensi tuberculosis yang
tinggi (6 dari total 14; 42,9%), karena kekhawatiran
mengaburkan diagnosis tuberculosis yang mendasari atau
infeksi mycobacterium non-tuberkulosis.

33
Terdapat beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa
fluoroquinolones mampu menunda diagnosis tuberculosis
beberapa bulan. Dan sebaliknya, penggunaan
fluoroquinolon secara luas pada tuberculosis MDR terkait
dengan peningkatan pneumococci yang resisten terhadap
fluoroquinolone dalam laporan dari Afrika Selatan.

34
 Diagnostik:
Para ahli yang berasal dari beberapa negara menyebutkan
bahwa diagnosis molekuler (misalnya: reaksi rantai
polimerase [PCR] dari influenza dan dari Staphylococcus
aureus yang resisten terhadap methicillin [MRSA] dari
apusan hidung) tidak tersedia secara luas di negara mereka
(dua dari total 14; 14,3%).

35
 Namun, beberapa ahli merujuk pada pedoman nasional
mereka yang lebih berfokus pada sampel dahak, dan tidak
akan membatasi mereka pada pasien- pasien dengan
risiko untuk Staphylococcus aureus yang resisten
terhadap methicillin (MRSA) dan / atau Pseudomonas
aeruginosa (empat dari total 14; 28,6%).

36
Diskusi

 Pedoman Perhimpunan Thoraks Amerika (ATS) /

Perhimpunan Penyakit Menular Amerika (IDSA) mengenai
tatalaksana community-acquired pneumonia pada pasien-
pasien dewasa bagaimanapun tetap berpengaruh dan
secara global sering diterapkan di luar Amerika Serikat,
meskipun sebagian besar dokter menyadari keterbatasan
dari generalisasi pedoman terkait dengan penyakit-
penyakit menular.

37
Masalah ini disorot dengan baik dari konsep “pneumonia yang
terkait dengan perawatan kesehatan” yang menyebabkan
perkiraan insidensi organisme MDR dan karena itu
menimbulkan perlakuan berlebihan, serta mungkin dipersulit
dengan resistensi antibiotik dan hasil yang merugikan.

Karena itu, pengamatan ini yang dilakukan oleh para ahli

internasional dapat menarik perhatian pembaca internasional
terhadap batasan dan peringatan spesifik geografis dari
pedoman yang ada.

38
Singkatnya, tambahan pada pembaruan pedoman
community-acquired pneumonia yang disambut oleh para
ahli pneumonia internasional, meliputi:
 Pengabaian konsep pneumonia yang terkait dengan
perawatan kesehatan,
 indikasi untuk tatalaksana macrolide empiris pada pasien-
pasien rawat jalan yang lebih ketat,
 peningkatan penekanan pada diagnostik mikrobiologi
pada populasi yang besar, dan penggunaan kortikosteroid.

39
Kritik utama meliputi:
Ambang resistensi sebesar 25% untuk monoterapi
macrolide pada lingkup rawat jalan dan rekomendasi
untuk fluoroquinolones sebagai pilihan alternatif di
daerah dengan peningkatan prevalensi mikobakteri.

Sebagai tambahan, sebagian kecil ahli sangat menentang

kategorikal dan penolakan terhadap tambahan
kortikosteroid tanpa pengetahuan akan manfaat pada
populasi dengan community-acquired pneumonia berat.

40
Akhirnya, kami menyadarinya bahwa pedoman Perhimpunan
Thoraks Amerika (ATS) / Perhimpunan Penyakit Menular
Amerika (IDSA) mengenai (community-acquired pneumonia
tahun 2019 tidak dikembangkan untuk tatalaksana bagi para
pasien immunokompeten

Makalah internasional tentang tatalaksana community-

acquired pneumonia pada pasien- pasien immunokompeten
akan segera diantisipasi.

41
Terimakasih

42