TUGAS FARMASITEUCAL CARE

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Guidelines for the
Selection and Care of Central Venous Access Devices for Adult Home
Parenteral Nutrition Administration
American Society untuk parenteral dan enteral Pedoman Gizi untuk Pemilihan dan Perawatan
Central Venous Access Device untuk nutrisi parenteral pada orang Dewasa

NAMA : Meila Sumita

NPM : 1843700452

UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945

FAKULTAS FARMASI PROFESI APOTEKER 2019/2020
 BABA I
PENDAHULUAN
1. Latarbelakang
American Society for parenteral dan Nutrisi Enternal (ASPEN) Pedoman Klinis
untuk menggambarkan praktik terbaik dalam pemilihan dan perawatan Anda. Alat
Akses Vena Setral (CVADs) untuk solusi memasukan nutrisi parenteral rumah
(HPN) pada pasien dewasa. Misi ASPEN adalah untuk meningkatkan perawatan
pasien dengan memajukan ilmu pengetahuan dan praktek gizi klinis dan
metabolisme Ini Pedoman Klinis ASPEN didasarkan pada konsensus umum di
antara sekelompok profesional dalam mengembangkan pedoman tersebut, telah
meneliti literatur yang tersedia tentang manfaat potensial subjek dan seimbang
dari praktek gizi terhadap risiko yang melekat dengan terapi tersebut. Pedoman
ini klinis dimaksudkan untuk melengkapi, tetapi tidak menggantikan. Populasi
pasien rumah dewasa menerima nutrisi parenteral (PN) tidak homogen. Pedoman
ini merupakan tinjauan penelitian yang dipublikasikan pada bulan September,
2017, tentang pemilihan dan perawatan CVADs. Semua studi ditinjau adalah
observasional; tidak ada calon uji klinis acak ditemukan bahwa ditujukan
pertanyaan tentang CVADs digunakan untuk HPN.
Sebuah pencarian komprehensif dari literatur medis menghasilkan 13 studi
kohort prospektif atau retrospektif yang disediakan data tentang CVADs
digunakan untuk administrasi HPN pada orang dewasa. kualitas penelitian dan
data yang kritis ditinjau oleh sekelompok ahli multidisiplin di bidang nutrisi klinis
terdiri dari perawat, ahli gizi, dan biostatistician a. Individu-individu yang
digunakan theGrading Rekomendasi, Pengkajian, Pengembangan dan Evaluasi.
(Durayan 2012).

2. TUJUAN

1. untuk mengetahui tujuan dilakukan pedoman ASPEN pada orang dewasa tahun 2018

2. untuk mengetahui metode yang digunakan dalam penetapan pedoman ASPEN

3. untuk mengetahui isi yang telah di tetapkan dalam Pedoman ASPEN pada orang
dewasa tahun 2018
 BAB II
PEMBAHASAN

American Society for parenteral dan Nutrisi Enternal (ASPEN) Pedoman Klinis
untuk menggambarkan praktik terbaik dalam pemilihan dan perawatan Anda. Alat
Akses Vena Setral (CVADs) untuk solusi memasukan nutrisi parenteral rumah
(HPN) pada pasien dewasa.
Misi ASPEN adalah untuk meningkatkan perawatan pasien dengan
memajukan ilmu pengetahuan dan praktek gizi klinis dan metabolisme
Menetapkan pedoman untuk digunakan di rumah menciptakan tantangan yang
unik perawatan disediakan oleh pasien dan perawat dengan sedikit atau tanpa latar
belakang medis, dan lingkungan, perlengkapan, peralatan, dan penggantian
berbeda dibandingkan dengan pengaturan rumah sakit Pedoman ini merupakan
tinjauan penelitian yang dipublikasikan pada bulan September, 2017, tentang
pemilihan dan perawatan CVADs. Semua studi ditinjau adalah observasional;
tidak ada calon uji klinis acak ditemukan bahwa ditujukan pertanyaan tentang
CVADs digunakan untuk HPN.
Sebuah pencarian komprehensif dari literatur medis menghasilkan 13 studi
kohort prospektif atau retrospektif yang disediakan data tentang CVADs
digunakan untuk administrasi HPN pada orang dewasa. kualitas penelitian dan
data yang kritis ditinjau oleh sekelompok ahli multidisiplin di bidang nutrisi klinis
terdiri dari perawat, ahli gizi, dan biostatistician a. Individu-individu yang
digunakan theGrading Rekomendasi, Pengkajian, Pengembangan dan Evaluasi.
Metode yang digunakan adalah (GRADE) metodologi untuk mengembangkan
rekomendasi konsensus.

1. METODE
TheGRADEprocess digunakan untuk mengembangkan pertanyaan-pertanyaan
kunci dan rencana akuisisi data dan penggabungan. (Durayan 2012).
tugas para ahli membahas mulai dari mendefinisikan bahasa dilakukan secara
rutin dan melakukan komplikasi yang terkait dengan CVADs dan kata kunci yang
akan digunakan untuk pencarian literatur. Yaitu sebagai berikut:
1) pengembangan pertanyaan kunci yang menjadi fokus dari pedoman klinis ini;
2) menetapkan kerangka waktu yang akan digunakan untuk pencarian literatur;
3) menentukan populasi sasaran (kriteria inklusi dan eksklusi); dan
4) membangun hasil yang spesifik yang akan ditangani.
Pada akhirnya, 6 pertanyaan yang dikembangkan oleh para ahli pedoman dan
disetujui oleh ASPENBoard Direksi. Pertanyaan-pertanyaan dan rekomendasi
mereka diringkas dalam Tabel 1.

Semua studi termasuk yang investigasi calon atau retrospektif dari hasil
klinis yang disesuaikan untuk menjawab pertanyaan tertentu. Kriteria GRADE
digunakan untuk menyesuaikan bukti berdasarkan penilaian dari kualitas desain
studi dan eksekusi. Pendekatan GRADE memisahkan bukti yang dikumpulkan
dari laporan rekomendasi, memungkinkan penilaian independen dari berat risiko
vs (vs) manfaat yang terjadi dari mengadopsi rekomendasi. Semua rekomendasi
yang didasarkan pada pendapat ahli dianggap sebagai sangat rendah. Tabel 2
menggambarkan bahasa standar dan dasar pemikiran untuk kelas ditugaskan
untuk rekomendasi.

2. TARGET
1). Menargetkan Populasi Pasien untuk Pedoman
Target dari pedoman ini adalah untuk menentukan jenis CVAD yang berhubungan
dengan terjadinya terendah komplikasi infeksi dan mekanik pada orang dewasa (>
18 tahun) pasien yang menerima HPN. Studi yang dievaluasi pediatricHPNand
rawat inap PNpopulations dikeluarkan. Pedoman ini diarahkan populasi rawat
jalan umum tetapi, seperti strategi manajemen lainnya, terapi infus yang dipilih
harus disesuaikan dengan masing-masing pasien.
2). Target Pemirsa
Pedoman ini dimaksudkan untuk digunakan oleh semua penyedia layanan
kesehatan yang terlibat dalam mendukung gizi pasien rumah PN penerima,
terutama dokter, perawat, ahli gizi, dan apoteker. Pedoman ini juga dapat
membantu untuk pasien dan perawat mereka untuk membantu mereka dalam
pemilihan CVAD .

3. Mencari Literature Methodology

Kutipan yang relevan yaitu Basis data PubMed / MEDLINE dicari
hingga 9 September 2017. Untuk dapat dimasukan dalam hasil mencari, kutipan
harus diindeks dalam folder MeSH "Catheters" dan "Manusia" serta folder MesH
"Nutrisi Parenteral, Rumah" atau "Terapi infus rumah". Kemudian, non-
MEDLINEPubMed Database dicari untuk setiap kutipan yang mengandung
setidaknya 1 jangka berbasis teks dari masing-masing 2 kelompok berikut istilah.
1). Kelompok 1: “parenteral,” “HPN,” “TPN,” “Rumah PN,” “Rumah perawatan
kesehatan,” “HHC,”
2). kelompok 2 “rumah infus.”: “Kateter,” “Hickman,” “pelabuhan,” “pic,”
“PICC,” “terowongan”, “kunci”, “perangkat akses vaskular,” “flush.”
Akhirnya, untuk menangkap kutipan yang mungkin telah miscataloged
oleh pengindeks MEDLINE, yang sama strategi berbasis teks ini dibatasi untuk
berdamai ditemukan dalam judul atau abstrak dari kutipan dan untuk jenis
publikasi “studi observasional,” “uji klinis,” “meta-analisis,” dan “studi validasi”
dan digunakan untuk penelitian database MEDLINE.

4. Hasil Dari Pencarian

Durasi ekspansif HPN (mulai dekade frommonths-) telah bergeser fokus
perawatan untuk menyelamatkan daripada menghapus CVAD tersebut.
Menyelamatkan kateter jangka panjang didefinisikan sebagai berusaha untuk
menyimpan atau menjaga kateter di tempat sementara komplikasi
treatingmechanical atau infeksi. Ini dapat berkisar dari perbaikan mekanik kateter
terowongan rusak untuk kasus IV antibiotik untuk mengobati infeksi kateter.
Menyelamatkan ini bermanfaat untuk pasien karena setiap CVAD penyisipan
membatasi jumlah sisa vena yang layak yang dapat digunakan untuk memasukkan
kembali sebuah CVAD baru di masa depan.
 Infus antibiotik terkonsentrasi sensitif terhadap organisme menyinggung
ke dalam lumen CVAD adalah salah satu alternatif pertama kali digunakan untuk
menghindari penghapusan akses vena. Untuk membatasi risiko resistensi
antibiotik dan efek toksik sistemik, Namun, antibiotik mungkin tidak cukup
menyusup biofilm, zat yang memungkinkan kolonisasi mikroba sepanjang
permukaan CVAD. Hal ini menyebabkan pengobatan CLABSI dengan etanol
terkonsentrasi karena memiliki kemampuan untuk menembus biofilm dan
bakterisida serta fungisida. Properti ini telah menyebabkan banyak dokter untuk
menggunakan ethanol untuk pengobatan serta profilaksis pada
populasi HPN.
Tujuan perawatan HPN harus :
1) mengajarkan pasien untuk menjadi mandiri dalam perawatan mereka,
2) menjaga pasien di rumah mereka, dan
3) mempertahankan kualitas hidup mereka dengan menghindari rawat ina.
Untuk mencapai tujuan tersebut, dokter harus berpengetahuan sehubungan
dengan CVAD terbaik di pasar dan pilihan pengobatan yang paling efektif yang
meminimalkan risiko komplikasi mekanis atau infeksi. Oleh karena itu,
rekomendasi yang diberikan dalam pedoman ini dirancang untuk mengatasi
masalah ini dan memberikan titik awal berbasis ilmu pengetahuan untuk terapi
HPN individual.

5. PERTANYAAN
1) Pertanyaan 1: Apakah jenis CVAD (terowongan, implan, atau PICC)
tingkat CLABSI pengaruh? (Lihat Tabel 4.)
Singkatnya, 8 studi yang membandingkan jenis CVAD berbeda ditemukan
tingkat infeksi yang lebih rendah pada pasien dengan tunneledCVADs
dibandingkan dengan implan atau PICC CVADs, dan ketika melaporkan,
waktu lebih lama untuk infeksi pertama menyarankan CVADs terowongan
mungkin lebih bagi pasien diperkirakan membutuhkan HPN selama
periode panjang waktu. Hanya 1 studi yang mencakup orang dewasa dan
pasien anak menemukan PICCs mengalami tingkat yang lebih rendah.
 Dampak dari penggunaan seiring CVADs ditanamkan digunakan untuk
HPN dan kemoterapi masih belum diketahui.
2) Pertanyaan 2. Apakah jumlah lumens CVAD mempengaruhi tingkat
CLABSI? (Lihat Tabel 5.)
penyisipan dari CVAD dengan jumlah paling sedikit lumens untuk
mengakomodasi status klinis pasien mengurangi jumlah manipulasi yang
dibutuhkan untuk pembilasan pra-HPN dan pasca-HPN dan administrasi
pengobatan. CVADs dengan lumens lebih sedikit mengurangi jumlah
peluang untuk kontaminasi, lebih ekonomis, dan membutuhkan perawatan
kurang untuk pasien dan perawat. Selanjutnya, sangat tidak mungkin
membatasi kateter untuk lumens paling sedikit yang diperlukan untuk
memberikan perawatan akan mengakibatkan adanya peningkatan bahaya.
3) Pertanyaan 3. Apakah jenis bahan CVAD tingkat pengaruh CLABSI?
(Lihat Tabel 6.)
bahan CVAD yang berbeda mungkin lebih rentan terhadap perkembangan
selubung fibrin dan biofilm yang membentuk dalam lumen CVAD dan
CVAD itu sendiri. Terowongan dan ditanamkan port terbuat dari silikon,
yang dapat meminjamkan dirinya untuk meningkatkan tingkat infeksi
dibandingkan dengan PICCS diproduksi dengan polyurethane.
4) Pertanyaan # 4: Apa CVAD terbaik untuk meminimalkan komplikasi
mekanik? (Lihat Tabel 7.)
Ketika membandingkan polyurethane vs CVADs silikon, Beau dan rekan
17 tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam kateter CVAD
obstruksi atau trombosis di antara pasien dengan sindrom usus pendek
(SBS). Selain itu, Toure dkk 13nmenemukan perbedaan yang signifikan
dalam kejadian komplikasi CVAD menular / 1000 hari pasien pada pasien
dengan penyakit SBS atau Crohn menerima HPN melalui PICC atau
terowongan CVAD. Komplikasi pertama terjadi kemudian pada pasien
dengan CVAD terowongan; Namun, perbedaan ini tidak signifikan (180,2
± 154,7 hari vs 118,1 ± 129,3 hari; P = . 09). Guglielmi et al 9
 dibandingkan perbedaan komplikasi HPN di 270 pasien dengan dan tanpa
kanker.
pasien kanker menerima HPN melalui port ditanamkan; HPNwas
disampaikan melalui tunneledCVADs di peserta non-kanker. Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam tingkat insiden komplikasi mekanik
terjadi antara kelompok-kelompok ini (0,28 vs 0,91 / 1000 hari CVAD;
tidak signifikan). Christensen et al 14 juga dievaluasi komplikasi mekanik
di IF pasien yang membutuhkan HPN melalui PICC atau terowongan
CVAD. Sayangnya, bahan, merek, dan ukuran PICCs digunakan tidak
tetap konstan selama penelitian (silikon 4F Groshong PICC vs 5F
polyurethane PICC), membatasi interpretasi temuan.
Pasien dengan tipe II JIKA lebih sering menerima PICC,
sedangkan pasien HPN jangka panjang dengan tipe III JIKA menerima
CVADs terowongan. Para penulis tipe II didefinisikan IF sebagai pasien
yang memiliki kondisi akut berkepanjangan, metabolik tidak stabil,
membutuhkan terapi intravena lebih terbatas. VADS terowongan akan
meningkat tingkat kerusakan dibandingkan dengan port implan karena
retak hub VAD dan melemahnya lumen dari berulang VAD penjepitan
selama dan setelah disiram.
5) Pertanyaan 5: Haruskah antimikroba atau etanol digunakan vs perawatan
standar untuk mengobati atau mencegah infeksi CVAD? (Lihat Tabel 8.)
Sementara beberapa studi telah menunjukkan manfaat dari etanol dan
kunci antimikroba pada populasi orang dewasa, tubuh yang lebih besar
dari penelitian ada untuk populasi HPN anak. Penelitian ini secara
konsisten melaporkan penurunan tingkat CLABSI. 21-23 Namun,
peningkatan VAD kerusakan dan trombosis tingkat dengan penggunaan
etanol juga telah dikutip dengan penggunaan CVADs silikon.
Perlu dicatat bahwa etanol hanya dapat digunakan jika bahan
CVAD adalah silikon karena etanol 70% memiliki potensi untuk
melemahkan CVADs terbuat dari polyurethane. Pengaruh waktu yang
 berbeda,frekuensi, serta konsentrasi etanol, pada integritas VAD semua
memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
6) Pertanyaan # 6: Haruskah Saline atau heparin digunakan untuk
pemeliharaan CVAD?
Tidak ada bukti kuat untuk mendukung penggunaan heparin vs solusi
garam siram untuk mempertahankan CVAD patensi. Ini menantang dokter
homecare untuk lebih mempelajari penggunaan solusi siram garam karena
peningkatan biaya untuk menyediakan flushes heparin serta potensi untuk
pengembangan trombositopenia heparin-induced.
 KESIMPULAN

Pedoman ini disesuaikan untuk membantu dokter atau tenaga medis lainnya untuk
menggunakan praktek-praktek terbaik dalam pemilihan dan perawatan CVADs
untuk infus solusi HPN pada pasien dewasa.
Pedoman ini menggunakan metode heGRADEprocess digunakan untuk
mengembangkan pertanyaan-pertanyaan kunci dan rencana akuisisi data dan
penggabungan, Karena tidak adanya studi kontrol acak, rekomendasi dalam
pedoman ini untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini didasarkan pada
penelitian kohort observasional dan pendapat ahli. Untuk semua pertanyaan di
pedoman ini, kualitas bukti ada yang baik rendah atau sangat rendah.
Harapan pedoman ini bahwa strategi pencarian sistematis ini, diikuti oleh
abstraksi data yang teliti, akan memberikan dokter dan tenaga medis lain lain
dengan bukti ilmiah terbaru untuk mengintegrasikan dengan keahlian klinis
mereka dan memungkinkan mereka untuk mengoptimalkan perawatan kateter
untuk HPN pasien mereka dan untuk memperhatikan kebutuhan penelitian di
populasi homecare.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Druyan ME, Compher C, Boullata JI, et el; American Society untuk parenteral dan
Nutrisi Enternal Direksi. pedoman klinis untuk penggunaan nutrisi parenteral dan
enteral pada orang dewasa dan pasien anak: menerapkan sistem GRADE untuk
pengembangan pedoman klinis ASPEN. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012; 36 (1): 77-
80.
2. Winkler MF, DiMaria-Ghalili RA, Guenter P, et al. Characteristics of a cohort of home
parenteral nutrition patients at the time of enrollment in the Sustain registry. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2016;40(8):1140- 1149.
3. Chopra V, Flanders SA, Saint S, et al. The Michigan Appropriateness Guide for
Intravenous Catheters (MAGIC): results from a multispecialty panel using the
RAND/UCLA appropriateness method. Ann Intern Med. 2015;163(6 suppl):S1-S40.
4. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control. 2011;39(4 suppl 1):S1-
S34.
5. Chambers ST, Peddie B, Pithie A. Ethanol disinfection of plasticadherent micro-
organisms. J Hosp Infect. 2006;63(2):193-196.
6. Moureau N, Chopra V. Indications for peripheral, midline and central catheters:
summary of the MAGIC recommendations. Br J Nurs. 2016;25(8):S15-S24.
7. Cotogni P, Pittiruti M, Barbero C, et al. Catheter-related complications in cancer patients
on home parenteral nutrition: a prospective study of over 51,000 catheter days. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2013;37(3):375-383.
8. Santarpia L, Alfonsi L, Tiseo D, et al. Central venous catheter infections and antibiotic
therapy during long-term home parenteral nutrition: an 11-year follow-up study. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2010;34(3):254-262.
9. Guglielmi FW, Regano N, Mazzuoli S, et al. Catheter-related complications in long-term
home parenteral nutrition patients with chronic intestinal failure. J Vasc Access.
2012;13(4):490-497.
10. Buchman AL, Opilla M, Kwasny M, Diamantidis TG, Okamoto R. Risk factors for the
development of catheter-related bloodstream infections in patients receiving home
parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(6):744-749.
11. Bech LF, Drustrup L, Nygaard L, et al. Environmental risk factors for developing
catheter-related bloodstream infection in home parenteral nutrition patients: a 6-year
follow-up study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(7):989-994.
12. Gaggioti G, Orlandoni P, Boccoli G, Capomagi A, Talevi S, Ambrosi S. Percutaneous vs.
totally implantable catheters in home parenteral nutrition. Clin Nutr (Edinburgh,
Scotland). 1986;5(1):33-40.
13. Toure A, Duchamp A, Peraldi C, et al. A comparative study of peripherally-inserted and
Broviac catheter complications in home parenteral nutrition patients. Clin Nutr
(Edinburgh, Scotland). 2015;34(1):49-52.
14. Christensen LD, Holst M, Bech LF, et al. Comparison of complications associated with
peripherally inserted central catheters and Hickman catheters in patients with intestinal
failure receiving home parenteral nutrition. Six-year follow up study. Clin Nutr
(Edinburgh, Scotland). 2016;35(4):912-917.
15. Ross VM, Guenter P, Corrigan ML, et al. Central venous catheter infections in home
parenteral nutrition patients: outcomes from Sustain: American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition’s national patient registry for nutrition care. Am J Infect Control.
2016;44(12):1462- 1468.
16. Mehall JR, Saltzman DA, Jackson RJ, Smith SD. Fibrin sheath enhances central venous
catheter infection. Crit Care Med. 2002;30(4):908-912.
17. Beau P, Matrat S. A comparative study of polyurethane and silicone cuffed-catheters in
long-term home total parenteral nutrition patients. Clin Nutr (Edinburgh, Scotland).
1999;18(3):175-177.
18. John BK, Khan MA, Speerhas R, et al. Ethanol lock therapy in reducing catheter-related
bloodstream infections in adult home parenteral nutrition patients: results of a
retrospective study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(5):603-610.
19. Davidson JB, Edakkanambeth Varayil J, Okano A, et al. Prevention of subsequent
catheter-related bloodstream infection using catheter locks in high-risk patients receiving
home parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(4):685-690.
20. Lawinski M, Majewska K, Gradowski L, Foltyn I, Singer P. A comparison of two
methods of treatment for catheter-related bloodstream infections in patients on home
parenteral nutrition. Clin Nutr (Edinburgh, Scotland). 2015;34(5):918-922.
21. Pieroni KP, Nespor C, Poole RL, Kerner JA Jr, Berquist WE. Echinocandin and ethanol
lock therapy treatment of fungal catheter infections. Pediatr Infect Dis J. 2013;32(3):289-
291.
22. Wales PW, Kosar C, Carricato M, de Silva N, Lang K, Avitzur Y. Ethanol lock therapy
to reduce the incidence of catheter-related bloodstream infections in home parenteral
nutrition patients with intestinal failure: preliminary experience. J Pediatr Surg.
2011;46(5):951- 956.
23. Cober MP, Kovacevich DS, Teitelbaum DH. Ethanol-lock therapy for the prevention of
central venous access device infections in pediatric patients with intestinal failure. JPEN
J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(1):67-73.
24. Abu-El-Haija M, Schultz J, Rahhal RM. Effects of 70% ethanol locks on rates of central
line infection, thrombosis, breakage, and replacement in pediatric intestinal failure. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(6):703-708.
25. Meckmongkol TT, Costanzo C, Ciullo S, Prasad R, Arthur LG. Hidden morbidity of
ethanol lock therapy. Pediatr Surg Int. 2018;34(1): 71-74.
26. Crnich CJ, Halfmann JA, Crone WC, Maki DG. The effects of prolonged ethanol
exposure on the mechanical properties of polyurethane and silicone catheters used for
intravascular access. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005;26(8):708-714.
27. Lyons MG, Phalen AG. A randomized controlled comparison of flushing protocols in
home care patients with peripherally inserted central catheters. J Infus Nurs.
2014;37(4):270-281.
28. Worthington P, Balint J, Bechtold M, et al. When is parenteral nutrition appropriate?
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(3):324-377.