The International Journal of Orang Centered Medicine 2016 Vol 6 Edisi 3 pp 162-173

PASAL
Pasien-Centered Perawatan dan Orang-Centered Sistem Kesehatan di Sub-Sahara
Afrika: Mengapa Jadi Little Something Jadi Badly Dibutuhkan?
Jeroen De Man MD MPHa, Roy William Mayega MBChB MPH PhDb, Nandini Sarkar MAC,
Evelyn Waweru BSN MSc HPPFd, Mart Leyse, Josefien Van Olmen MD MPHf, dan Bart Criel
MD MPH PhDg
sebuah Research Fellow, Departemen Kesehatan Masyarakat, Institute of Tropical kedokteran, Antwerpen, Belgia. b Research
Fellow, Departemen Epidemiologi dan biostatistik, Makerere University School of Public Health, Kampala,
Uganda. c Research Fellow, Departemen Kesehatan Masyarakat, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgia. d Research
Fellow, Departemen Kesehatan Masyarakat, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgia. e Konsultan, Jasa Pengiriman dan
Departemen Keselamatan, Organisasi Kesehatan Dunia, Jenewa, Swiss. f Research Fellow, Departemen Kesehatan Masyarakat,
Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgia. g Profesor, Departemen Kesehatan Masyarakat, Institute of Tropical Medicine,
Antwerp, Belgia.

Abstrak Pasien-berpusat perawatan (PCC) semakin diakui sebagai dimensi utama kesehatan yang berkualitas, tapi
sayangnya masih kurang diimplementasikan dalam praktek. Makalah ini membahas keadaan saat PCC di Afrika
sub-Sahara dan hambatan potensial untuk pelaksanaannya, dengan fokus pada layanan kesehatan baris pertama
publik. Kami mengembangkan kerangka analisis berdasarkan pengetahuan ahli, pengalaman lapangan, dan kajian
literatur konseptual. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap (kurangnya) pelaksanaan PCC yang terstruktur dalam
tiga lapisan yang berbeda tapi berinteraksi. Lapisan pertama meliputi faktor-faktor yang mempengaruhi dan
membentuk kinerja penyedia. Pelatihan tenaga kesehatan adalah kunci dalam hal itu. Model pelatihan tetap
didominasi oleh perspektif biomedis, dengan sedikit perhatian untuk dimensi psikososial dari pengalaman penyakit.
Lapisan kedua faktor penentu berkaitan dengan fitur struktural dan organisasi dari sistem kesehatan. Penekanan
dalam banyak sistem perawatan kesehatan Afrika pada output program tertentu, dan tekanan berikutnya ini
menciptakan pada pekerja kesehatan, membahayakan pengiriman PCC. Lapisan ketiga adalah berkaitan dengan
lingkungan sosial ekonomi yang lebih luas di mana para pekerja kesehatan beroperasi. Yang perlu diperhatikan
adalah kesenjangan antara “resmi” norma-norma di sektor publik dan perilaku aktual dari penyedia. Kami kemudian
mengusulkan kemungkinan jalan untuk perubahan untuk masing-masing dari tiga lapisan tersebut. Kami
menyimpulkan dengan menyatakan kebutuhan untuk fine-tuning lebih lanjut dari kerangka yang diuraikan dalam
makalah ini, investasi dalam validasi kontekstual alat pengukuran untuk PCC, dan pengujian solusi dalam kerangka
penelitian aksi partisipatif.
Kata kunci Pasien-berpusat perawatan, perawatan kesehatan primer, sistem kesehatan yang berpusat pada rakyat,
Sub-Sahara Afrika
Alamat Korespondensi Jeroen De Man, MD, MPH, Institute of Tropical Medicine, Nationalestraat - 155, 2000,
Antwerp, Belgia. Jdeman@itg.be

Pendahuluan
Email:. Amerika psikiater George Engel menetapkan kursus untuk perawatan pasien berpusat (PCC) di '70-an
dengan permohonan yang terkenal untuk model medis baru [1] Dia mengkritik berlebihan sempit (biomedis) fokus
dokter di mengenai pasien sebagai objek dan penolakan termasuk pengalaman subjektif pasien dalam penelitian
ilmiah. Dalam melakukannya, ia diperjuangkan ideologi berfokus pada membalikkan dehumanisasi kedokteran dan
ketidakberdayaan pasien. Kemudian, dokter keluarga Barat dan psikiater diadopsi dan dikembangkan PCC,
terinspirasi oleh praktek sehari-hari mereka, sebagai pendekatan yang lebih komprehensif dibandingkan dengan
pandangan biomedis tradisional. [2]
162
konseptualisasi progresif “praktek yang baik” ini mengakibatkan apa yang sekarang diakui sebagai komponen
penting dari kualitas perawatan. [3]
Dari perspektif ilmiah, semakin banyak bukti menyokong peran penting dari PCC dalam meningkatkan tidak
hanya indikator proses (misalnya, kepatuhan pasien, integrasi yang lebih baik dari perawatan pencegahan dan
promotif [4-6]) tetapi juga hasil dan dampak indikator (misalnya, kepuasan pasien, kualitas hidup, dan kelangsungan
hidup [7-9]). Baru-baru ini, bukti dari ilmu perilaku dan sosial telah menjelaskan mengapa dan bagaimana karya
PCC dengan mengidentifikasi mediator balik hasil yang lebih baik (misalnya, peran otonomi yang dirasakan [10]).
Sebuah contoh yang jelas adalah peran penting dari PCC di manajemen diri, landasan manajemen penyakit kronis.
[11] Memang, manajemen diri
The International Journal of Orang Centered Medicine 2016 Volume 6 No 3

adalah salah satu alasan PCC telah menjadi semakin relevan dalam pengaturan berpendapatan rendah dan menengah
di mana sistem kesehatan menghadapi transisi dramatis dari akut penyakit kronis. [12] Kami menekankan bahwa
PCC tidak bertentangan dengan obat berbasis bukti tetapi perlu untuk menggabungkan (bisa digunakan) bukti
dengan keahlian profesional dan konteks individu sehingga pasien menerima pengobatan yang optimal. Sebagai
Greenhalgh dan rekan-rekannya membantah, kedokteran berbasis bukti harus mengakomodasi prinsip-prinsip dasar
ilmiah, seluk-beluk penilaian klinis, dan keistimewaan klinis dan pribadi pasien. [13]
Dari perspektif moral, argumen yang berbeda mendukung sikap berpusat pada pasien [14-16] Terlepas dari
kontribusinya terhadap hasil kesehatan positif, mengobati pasien dengan bermartabat dan hormat mencerminkan
norma-norma deontologis.; dalam mengikuti pendekatan berbasis kebajikan, PCC dapat dilihat sebagai 'sikap yang
benar untuk mengobati pasien'. [14]
PCC juga layak peran penting dalam upaya seluruh dunia saat ini menuju cakupan kesehatan universal (UHC).
[17,18] Kebijakan yang universal UHC secara tradisional berfokus pada pembiayaan dan perluasan cakupan
pelayanan kesehatan, tetapi mereka sebagian besar telah jatuh pendek dalam menangani masalah ini kualitas
perawatan. [19,20] PCC relevan untuk semua jenis perawatan, mulai dari pencegahan untuk kuratif dan rehabilitatif
perawatan untuk kedua kondisi akut dan kronis. PCC juga disesuaikan dengan masing-masing individu yang unik,
memfasilitasi inklusi dan ekuitas. [15,16] Dengan demikian, dapat unik menyatukan kualitas pelayanan, ekuitas, dan
universalitas.
Meskipun semua bukti dan penerimaan tumbuh dengan pembuat kebijakan global pentingnya PCC, [21,22]
telah terbukti sulit untuk menerapkan di banyak sistem perawatan kesehatan saat ini. [16,23] Pada belum, misalnya,
sedikit kerja telah dilakukan menganalisis dimensi PCC di berpenghasilan rendah negara-negara Afrika sub-Sahara.
Kami ingin mengambil langkah menuju mengatasi kesenjangan pengetahuan ini dan 'mengatur adegan' dengan
terlibat dalam eksplorasi luas mengapa PCC adalah (masih) kurang berkembang di Afrika dan beberapa cara yang
mungkin maju. Tujuan kami secara keseluruhan dalam ini renungan eksplorasi adalah untuk menempatkan masalah
kualitas pelayanan kesehatan - dan lebih khusus karakter berpusat pada pasien itu - yang jauh lebih tinggi pada
(penelitian) agenda internasional, terutama mengingat kebijakan UHC.
Konkretnya, kita akan fokus pada faktor penyedia dalam layanan lini pertama dari sistem perawatan kesehatan
masyarakat yang mempengaruhi. Struktur ini merupakan tulang punggung dari sebagian besar sistem kesehatan di
negara-negara Afrika berpenghasilan rendah dan umumnya dikelola oleh tim multi-tujuan kecil pekerja kesehatan
lini depan - dalam banyak kasus, praktisi perawat dan pembantu perawat, tetapi semakin juga dokter. Pada bagian
pertama, kita akan mendefinisikan PCC, menempatkan itu dalam debat internasional yang muncul pada PribadiNya-
dan sistem yang berpusat pada rakyat, dan mengusulkan kerangka analisis dasar untuk belajar PCC dalam konteks
sub-Sahara sistem kesehatan di Afrika. Pada bagian kedua, kita akan menyajikan gambaran singkat dari status PCC
dalam sistem ini, dan dipandu oleh kerangka analisis kami, mengeksplorasi berbagai lapisan faktor eksternal
penyedia dalam pengiriman mereka dari PCC mempengaruhi. Pada bagian akhir, kita melihat ke beberapa jalan
yang akhirnya bisa meningkatkan karakter berpusat pada pasien perawatan kesehatan dalam sistem kesehatan di
Afrika.
163

PendekatanMetodologi
koleksiBukti
Makalah ini didasarkan pada peer-review dan abu-abu sastra. Makalah digeledah secara purposive di Medline dan
Google Scholar, dengan sebagian besar dari literatur tentang PCC datang dari lapangan dan praktek (Barat) obat
keluarga. Strategi pencarian kami termasuk pelacakan referensi, “bertanya sekitar,” dan menjadi waspada terhadap
penemuan kebetulan. [24] Tiga dari penulis makalah ini (SM, JDM, dan JVO) adalah fakultas dari departemen
kesehatan publik dari Institute of Tropical Medicine (ITM), dengan pengalaman akumulasi dari beberapa dekade.
Mereka juga dokter dengan melatih dengan pengalaman dalam pengobatan keluarga di Belgia dan Belanda. Entah
sadar atau tidak, ini 'identitas' mungkin memberikan kontribusi untuk membentuk pandangan mereka.
Analisis kami juga menemukan inspirasi dalam karya empiris lama dari ITM dalam sistem kesehatan di Afrika,
di tingkat kedua sistem penyediaan layanan kesehatan lokal dan kebijakan. Pengalaman ini termasuk observasi
lapangan, wawancara informal dengan pengasuh kesehatan setempat dan manajer di semua tingkat sistem,
komunikasi dengan pembuat kebijakan kesehatan, dan pertukaran dengan siswa. Selama bertahun-tahun, ITM telah
menyelenggarakan master pengalaman dan interaktif dalam kursus kesehatan masyarakat bagi manajer tingkat
menengah dan dokter dari negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Kursus ini telah dan masih
merupakan kesempatan yang kuat untuk membahas masalah kualitas pelayanan kesehatan dengan profesional
kesehatan dari seluruh dunia.
Mendefinisikan PCC
Amerika Serikat Institute of Medicine telah mengusulkan enam daerah-daerah tertentu untuk meningkatkan sistem
perawatan kesehatan abad ke-21. [3] Perawatan kesehatan harus aman, efektif, tepat waktu, efisien, adil, dan
berpusat pada pasien. Mereka didefinisikan PCC sebagai [3] Moira Stewart telah memberikan definisi internasional
yang muncul dari PCC [25] “memberikan perawatan yang menghormati dan responsif terhadap preferensi pasien
individu, kebutuhan, dan nilai-nilai dan memastikan bahwa nilai-nilai pasien memandu semua keputusan klinis.”:
“perawatan yang (a) mengeksplorasi alasan utama pasien untuk kunjungan, keprihatinan, dan kebutuhan akan
informasi; (b) berusaha pemahaman yang terintegrasi dari dunia pasien - yaitu, seluruh pribadi mereka, kebutuhan
emosional, dan masalah hidup; (c) temukan kesamaan pada apa masalahnya dan saling setuju pada manajemen; (d)
meningkatkan pencegahan dan promosi kesehatan; . dan (e) meningkatkan hubungan berkelanjutan antara pasien
dan
dokter”Sepanjangbaris yang sama, Mead dan Bower, [6] dalam makalah mani mereka, mendefinisikan PCC
sebagai meliputi lima dimensi berikut: 1) perspektif biopsikososial, memperluas lingkup obat dari penyakit organik
untuk berbagai jauh lebih luas dari negara disfungsional, dan mengacu pada perbedaan yang sangat berguna antara
penyakit dan penyakit; 2) pasien-sebagai-orang, yaitu, sebagai seorang individu mengalami daripada objek dari
beberapa entitas penyakit, dan menekankan identitas unik setiap pasien; 3)
De Man, Mayega, Sarkar, Waweru, Leys, Van Olmen dan Criel Pasien-Centered Perawatan dan Orang-Centered Sistem
Kesehatan di sub-Sahara Afrika

kekuasaan dan tanggung jawab berbagi, dengan keterlibatan pasien yang lebih besar dalam perawatan dari umumnya
dikaitkan dengan Model biomedis; 4) aliansi terapeutik antara pasien dan petugas kesehatan sebagai kebutuhan
mendasar daripada tambahan yang berguna; dan 5) dokter-sebagai-orang, yang berarti bahwa obat berpusat pada
pasien adalah 'dua orang kedokteran' dimana dokter merupakan bagian integral dari proses dan menunjukkan bahwa
dokter tidak murni dipertukarkan.
Tergantung pada konteks, penulis menggunakan istilah 'pasien' bergantian dengan istilah seperti orang, orang,
klien, warga, dll Kami mencatat meningkatnya popularitas istilah 'PribadiNya- dan orang-berpusat perawatan',
menekankan bahwa individu (untuk menjadi) mitra aktif dalam proses perawatan mereka [26] dan bukan penerima
pasif dan patuh hanya perawatan diresepkan oleh tenaga kesehatan berpengetahuan dan kuat. [27] Kami sepenuhnya
berlangganan nilai pertimbangan tersebut namun demikian percaya bahwa 'berpusat pada pasien perawatan' istilah
yang lebih cocok untuk fokus dari makalah ini: yaitu, faktor yang mempengaruhi penyedia dalam interaksi dengan
perawatan mencari individu - apakah interaksi yang untuk perawatan kuratif, preventif, atau promosi. Selain itu,
istilah 'pasien' masih cukup umum digunakan dan dipahami oleh penyedia kesehatan dan masyarakat umum. [28]
Bagaimana menganalisis PCC?
Mead dan Bower mengusulkan model yang rumit untuk menganalisis PCC. [6] Pusat untuk model ini adalah
hubungan dokter-pasien, dinyatakan dalam bentuk interaksi perilaku antara kedua belah pihak. [6] Potensi pengaruh
dihipotesiskan pada tingkat yang berbeda: faktor yang berhubungan dengan pasien, provider, dan pengaturan di
mana interaksi mereka berlangsung. Unsur-unsur ini pada gilirannya berhubungan dengan sistem kesehatan, budaya
medis, dan embedding lingkungan sosial budaya.
Liberati et al. membedakan dua aliran yang luas ketika datang untuk mempromosikan (dan menyelidiki) PCC.
[29] Aliran pertama membahas PCC di tingkat mikro dan berfokus pada hubungan antara pasien dan penyedia. Yang
kedua menangani lebih organisasi dan sistem perspektif (di kedua meso dan tingkat makro) dan melihat ke dalam
dimensi struktural, kultural, dan prosedural dari organisasi kesehatan untuk mencapai PCC. Mereka lebih lanjut
menyatakan bahwa hubungan yang bermakna harus dibangun antara dua aliran.
Terinspirasi oleh dua pendekatan ini dan fokus pada PCC dalam konteks sistem kesehatan di Afrika, kami
mengusulkan model dasar dibangun di sekitar elemen terletak dalam tiga lapisan yang berbeda namun saling
berinteraksi (lihat gbr. 1). Pertemuan klinis menunjukkan interaksi antara pasien dan petugas kesehatan - baik itu
seorang pekerja medis terlatih, asisten medis, petugas klinis, atau perawat praktisi. Sebuah lapisan pertama dari
model ini berkaitan dengan sifat interaksi ini, ditentukan oleh faktor-faktor eksternal yang bertujuan untuk
membentuk dan meningkatkan kinerja dan sikap (misalnya, pelatihan, pedoman, insentif) penyedia. Lapisan kedua
faktor penentu adalah terkait dengan fitur struktural dan organisasi dari layanan kesehatan dan kesehatan sistem di
mana interaksi berlangsung. Sebuah ketiga berkaitan dengan
164
lingkungansosial budayayang lebih luas di mana sistem kesehatan beroperasi.
Gambar 1: Pertemuan klinis tertanam dalam tiga lapisan yang berbeda tapi berinteraksi.
Lingkungan sosial budaya
Organisasi & struktur sistem kesehatan fitur
Sifatinteraksi penyedia pasien-

Analisisdari PCC dalam sistem pelayanan kesehatan Afrika

Status terkini
Untuk sebagian besar dari sub-Sahara Afrika, bukti ketat pada PCC tetap langka. Ada peer-review studi sebagian
besar deskriptif [30] dan sebagian besar miring terhadap masalah kesehatan tertentu seperti kesehatan ibu dan
penyakit menular kronis seperti HIV atau TB. Beberapa studi juga menyebutkan kecenderungan di kalangan
populasi penelitian mereka untuk merespon positif untuk pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas pelayanan.
[30-33] Meskipun kecenderungan ini, data pada aspek PCC terkait di pusat-pusat kesehatan di Afrika tidak sangat
positif. Temuan ini sejalan dengan pengalaman kita sendiri: konseptualisasi dan praktek PCC masih tetap terbatas di
negara-negara Afrika berpenghasilan rendah.
Studi kami mengidentifikasi telah menyelidiki aspek yang berbeda dari PCC, menggunakan pendekatan
metodelogi dari wawancara kualitatif untuk daftar periksa kuantitatif, dan mengambil perspektif pelaku yang
berbeda (misalnya, penyedia layanan kesehatan, pasien). Keragaman ini membuat sulit untuk membandingkan
mereka atau untuk mengembangkan sintesis terstruktur. Sebaliknya, kita akan mengatur temuan kami per jenis
perawatan mereka berhubungan dengan: perawatan umum primer, kesehatan ibu dan reproduksi, dan perawatan HIV
/ TB.
Mengenai perawatan primer umum, sebuah penelitian di daerah pedesaan di tengah Ethiopia mengungkapkan
bahwa pasien mengunjungi pusat-pusat kesehatan setempat dirasakan empati rendah dari dokter. [34] Dalam sebuah
penelitian di pedesaan Sierra Leone, pasien memberikan nilai tinggi untuk pendekatan dokter ramah, hubungan
interpersonal, dan berbagi informasi. Faktor yang terkait dengan pengambilan keputusan bersama menerima skor
yang lebih rendah. [35] Para penulis menyebutkan bahwa hubungan pasien-pengasuh jangka panjang yang praktis
tidak ada. [35] Sebuah studi etnografi di ibukota Senegal, Mali,Gading layananyang kurang disesuaikan dengan
populasi. [51] Pantai itu, Guinea, dan Niger menegaskan sulit dan studi mengungkapkan bahwa penyedia tidak
cukup memperhitungkan hubungan penyedia-berpusat antara pasien dankesehatan individu akunatau faktor-faktor
kontekstual dan bahkan mungkin mengobati penyedia. [36] Sebuah studi di pedesaan Nigeria melaporkan relatif
pasien tidak hormat sedemikian rupa bahwa pasien skor tinggi kepuasan pasien dengan tenaga kesehatan berbicara
tentang penyedia menjadi kasar dan tidak manusiawi. Empati pasien dan kesopanan. [32] Sebuah studi di perkotaan,
pinggiran kota, preferensi tampaknya diabaikan, dan mereka tidak dan daerah pedesaan di Zambia melaporkan tidak
sopan atau menerima banyak informasi tentang kondisi mereka atau perawatan responsif yang merongrong
kepercayaan pasien dalamkesehatan. perawatan [51] nilai-nilai kerja dan profesionalisme. [37]
Beberapa penelitian terkait dengan aspek alamat kesehatan ibu dan reproduksi dari PCC. Dalam kelompok
fokus dengan perempuan melahirkan anak di pedesaan Ghana utara, peserta secara spontan disebutkan penganiayaan
dalam bentukSifat pasien-penyedia interaksi kekerasan fisik, pelecehan verbal, kelalaian, atau diskriminasi. [38]
Penganiayaan juga dilaporkan dalam Pelatihan dan dukungan wawancara komunitas pendidikan dan dalam
wawancara dengan penyedia layanan kesehatan. Meskipun demikian, mayoritas responden Sebuah bagian penting
dari sikap masa pengasuh vis-à-vis melaporkan pengalaman positif. [38] Dalam studi lain,pedesaan pasien
berbentuk selama pelatihan mereka, yang akan dengan demikian perempuan Ghana mencari perawatan reproduksi
melaporkan kurangnya sebuah mempengaruhi mereka untuk menjadi berpusat pada pasien atau tidak. [52] Dalam
menghormati dan privasi, pemotonganpenting, sebagian besar negara Afrika pelatihan (masih) tertanam dalam
informasi, dan ketidaktahuan preferensi mereka. [39] Lingkunganyang hirarkis yang kuat, mengutamakan studi
biomedis dengan wanita hamil di barat dayaNigeria aspeklebih aspek budaya, sosial, dan psikologis. melaporkan
tingkat tinggi kepuasan secara keseluruhan, dan setidaknya dua pelatihan medis masih sangat dokter berpusat, sering
pertiga dari populasi penelitian melaporkan menerima sebanyak mengabaikan pentingnya preferensi pasien,
kebutuhan, dan informasi yang diinginkan, sementara dua pertiga dari wanita juga harapan. [36] Secara historis, obat
modern di Afrika tidak bahagia tentang keterlibatan mereka dalam pengambilan keputusan berada di akarnya
eksogen, diimpor oleh kolonial sehubungan denganperencanaan kelahiran dan kekuatanpostpartum,dan karena itu
tidak emanasi kontrasepsi Afrika. [33] Sebuah studi dari layanan imunisasi di masyarakat. [53] Obat kolonial di
Afrika adalah fasilitas kesehatan sebagian besar utama di Calabar, Cross River Negara, ditandai dengan perawatan
kuratif di rumah sakit yang berpusat (dengan hanya Nigeria, melaporkan kepuasan klien rendah dan atribut ini untuk
tawaran yang sangat dasar perawatan kuratif dalam sikap miskin perifer perawatan kesehatan penyedia, waktu
tunggu yang lama,
 apotik) dan program pengendalian penyakit yang
luas bertujuan dan kurangnya penghormatan terhadap hak klien. [40] Sebuah survei
untuk mengontrol penyakit endemik. Konsep dan
praktek pasien yang menerima pelayanan kesehatan reproduksi di
kedokteran umum seperti yang kita kenal di Eropa
Barat, klinik di Mdantsane Township di Provinsi Eastern Cape
bagaimanapun, tidak diekspor. [53] Dibandingkan
dengan lainnya mengungkapkan ketidakpuasan mengenai kerahasiaan layanan,
benua, Afrika saat ini masih tertinggal dalam
menawarkan pilihan yang tersedia untuk peserta, dan keramahan staf. [41]
pelatihan pascasarjana dalam pengobatan keluarga dan
mengenali HIV dan pasien TB di sub-distrik pedesaan
jenis pelatihan. [54] KwaZulu-Natal, Afrika
Selatan, dilaporkan secara global
Dalam banyak sistem kesehatan di Afrika,
praktisi perawat puas dengan pelayanan kesehatan yang diterima, sedangkan 52%
masih merupakan tulang punggung pelayanan
kesehatan lini pertama, bahkan dengan HIV dan 40% dari pasien TB setuju bahwa beberapa staf melakukan
hari ini tumbuh dinamis dalam posting dokter di ini
tidak mengobati pasien dengan hormat yang cukup. [42] Sebuahpendidikan
tingkatdalam sistem kesehatan. Tugas
didelegasikan kepada kurang-menganalisis interaksi pasien-pengasuh yang terkait dengan
staf yang berkualitas melalui proses standardisasi
pencegahan penularan dari ibu ke anak HIV dalam
perilaku diagnostik dan terapeutik, misalnya
melalui daerah pedesaan Tanzania mengungkapkan pengobatan tidak sopan, sebuah
penggunaan alat bantu keputusan dan pedoman
klinis. [55] Ketidakseimbangan keberhasilan kekuasaan dalam mendukung tenaga kesehatan, dantidak jelas
ceritastandardisasi seperti -. Efektif berkontribusi
terhadap komunikasi dengan petugas kesehatan [43] Sebaliknya,
perluasan cakupan kesehatan dan mempromosikan
penyedia lokal menawarkan dukungan psikososial yang cukup besar. [43] Dalam
sumber daya manusia untuk kesehatan - sudah
dikenal [56-58] studi konseling HIV rumahan dan pengujian di Kumiyang.
Standardisasi, bagaimanapun, cenderung untuk
merangsang kabupaten reduksionis, Uganda, sebagian besar pasien (94%)
pendekatan cerita pasien yang mengarah ke
mendukung puas dengan informasi yang diterima dan interaksi
aspekbiomedis obyektif diverifikasi tertentu
dengan penyedia. [44]
penyakit. Hal ini tentunya kasus dalam pengaturan di
mana Kurangnya PCC dapat menggagalkan hasil kesehatan, yang
'mekanis' penggunaan pedoman standar tidak telah,
dalam konteks sub-Sahara Afrika, terutama
ditantangtetapi sebaliknya bahkan dipromosikan
oleh hirarki dan disorot dalam studi berfokus pada kepatuhan
terhadappengawas dari praktisi perawat lini depan.
Dalam pengobatan tersebut. [45-48] Pasien juga mengungkapkan permintaan untuk
sebuah kasus, unsur-unsur biopsikososial yang
lebih subjektif dan pendekatan yang lebih orang-berpusat menurut sebuah studi dalam
kompleksitas klinis yang berhubungan dengan
penyakit kronis dan multi pedesaan Sierra Leone, [35 ] lain di pedesaan Tanzania, [49] dan
morbiditas sering diabaikan. Lebih serius, satu
terlalu kaku di daerah semi-urban dari Mozambik. [34] Sebuah studi dalam
standardisasi bahkan dapat berkontribusi untuk
memanusiakan pedesaan Nigeria menekankan pentingnya lokal.
prosesperawatan [36] Stewart nicely
conceptualizes budaya perangkap dan keyakinan agama dalam perilaku mencari pelayanan
dari proses abstraksi di mana perbedaan individu
mendukung dukun lebih biomedis berorientasi publik
antara penyakit pasien disetrika keluar untuk kepentingan
De Man, Mayega, Sarkar, Waweru, Leys, Van Olmen dan Criel Pasien-Centered Perawatan dan Orang-Centered Sistem
Kesehatan di sub-Sahara Afrika

generalisasi. [2] Dia berpendapat bahwa harga yang dibayarkan untuk manfaat abstraksi adalah penjauhan dari
penyedia kesehatan dari pasien. Pasien harus selalu tetap di pusat perawatan sementara alat keputusan dapat
menginformasikan baik pasien dan dokter. Keputusan yang sebenarnya harus menjadi kesepakatan bersama antara
pasien dan penyedia, diperoleh melalui negosiasi dan bukan melalui kepatuhan kaku dan birokratis untuk pohon
keputusan atau pedoman.
Dukungan motivasi
Sebuah kebijakan yang lebih baru dalam sistem kesehatan di Afrika adalah untuk membimbing tenaga kesehatan
melalui pembiayaan berbasis kinerja. Metode ini telah secara efektif meningkatkan kinerja kegiatan tertentu tetapi
juga dapat menyebabkan efek yang tidak diinginkan dan yang sesat dan mencegah pendekatan holistik. [59-61]
Insentif sebaiknya terhubung ke indikator spesifik dan mudah ditagih yang seharusnya mencerminkan kinerja
seobjektif mungkin. [ 62] Namun demikian, usaha yang sulit dalam penilaian kinerja ini untuk menghindari
fragmentasi yang tidak diinginkan dari proses perawatan yang rumit dan cukup menangkap kompleksitas kualitas
perawatan pada umumnya dan dimensi berpusat pada pasien pada khususnya. Jika menangani kualitas perawatan
sama sekali, indikator yang dipilih terutama berfokus pada aspek struktural dimensi biomedis kualitas, yang jauh
lebih mudah untuk mengukur dari dimensi biopsikososial. [62,63] ketidakseimbangan dalam penghargaan ini
mungkin tidak proporsional mempromosikan aspek hanya spesifik kualitas dan akhirnya mendiskreditkan
pendekatan holistik. Ketika insentif langsung terkait dengan indikator kinerja seperti itu, pengasuh mungkin
kehilangan minat dalam aspek lain dari kualitas. Salience insentif dapat menurunkan motivasi intrinsik untuk
mempertahankan atau mengadopsi sikap berpusat pada pasien [64] Selanjutnya, pembiayaan berbasis kinerja dapat
mempromosikan budaya antara pengasuh berfokus pada indikator bukan pada pasien.

Organisasi dan Struktur Sistem Kesehatan Fitur

kendala sistem Struktural
Kesehatan sistem yang berhubungan kendala pada PCC di sub-Sahara Afrika sesuai dengan status yang lemah yang
berlaku elemen sistem kesehatan struktural (misalnya, kurangnya staf yang berkualitas, sistem informasi yang
lemah). Kekurangan dana publik, miring terhadap investasi modal, menghasilkan tenaga kerja kesehatan buruk
dihargai dan underqualified. Distribusi sakit tenaga kerja ini dan kurangnya peralatan penting dan obat-obatan lebih
lanjut dapat membahayakan ketersediaan mereka sudah terbatas melalui demotivasi dan membebani, memberikan
kesempatan untuk sering lebih banyak dan dapat diakses penyedia swasta untuk berkembang. [65,66] Konfigurasi
ini di mana kekurangan dana publik sistem yang sedang dibanjiri oleh pasar swasta heterogen biasanya
menghasilkan perilaku etis yang tidak teratur dengan biaya pengguna tinggi untuk layanan miskin dan bahkan
mungkin lebih mengurangi ketersediaan penyedia layanan publik. [65,66] Sebuah hubungan membujur antara
perawat dan pasien adalah
166
lebih dikompromikan melalui kesulitan dalam mengakses fasilitas kesehatan dan omset kadang-kadang tinggi staf.
Selain itu, kurangnya file medis dan sistem informasi kesehatan yang lemah menghambat tindak lanjut dari waktu ke
waktu dan komunikasi yang memadai antara pengasuh, yang keduanya merupakan elemen kunci dalam PCC. [67]
Situasi di Republik Demokratik Kongo mencontohkan dengan cara yang ekstrim lingkungan sulit struktural di mana
pelayanan kesehatan beroperasi: yaitu, kombinasi beracun kebijakan yang buruk pada sumber daya manusia untuk
kesehatan, program pelatihan di bawah standar di sekolah-sekolah medis dan keperawatan, dan menjamurnya tidak
terkendali klinik swasta dalam sistem kesehatan hampir tidak diatur. [68]
Campuran sistem publik-swasta
sistem kesehatan publik tetap menjadi aktor utama dalam perawatan kesehatan lanskap pengiriman Afrika. Mereka
adalah dalam kebanyakan kasus ditandai dengan struktur pelayanan piramidal dengan sistem kesehatan kabupaten
pada dasarnya [69] dan sentralisasi kekuasaan di atas, biasanya beroperasi di birokrasi “perintah-dan-kontrol”
budaya. Sistem pemerintahan yang direncanakan terpusat bekerja berdampingan, tapi jarang secara terkoordinasi,
dengan penting - swasta - dan berkembang. Sektor swasta ini dapat dibagi lagi menjadi (1) tidak-untuk-profit sektor
swasta, sebagian besar terdiri dari fasilitas kesehatan berbasis gereja, biasanya rumah sakit di daerah pedesaan, yang
kadang-kadang dapat mengambil manfaat dari dana filantropi terkemuka [70]; dan (2) buruk diatur sektor swasta
penyediaan layanan kesehatan tumbuh dan komersial. [71] Campuran sistem publik-swasta seperti menghasilkan
keragaman yang tinggi dari penyediaan perawatan kesehatan [65] dalam hal jenis pendirian (dari penyedia tunggal
formal atau informal untuk rumah sakit multispesialis) [72,73] dan jenis perawatan (dari tradisional ke obat
allopathic ).
Karakteristik lain dari sistem kesehatan campuran adalah bahwa mekanisme pembiayaan dan pengaturan kerja
sering tumpang tindih, yang mengarah ke perbedaan kabur antara domain publik dan swasta. [65,74] Sebuah contoh
konkret adalah tenaga kesehatan sampingan antara fasilitas pemerintah dan klinik swasta , menciptakan konflik
kepentingan substansial. [75-77] belanja kesehatan publik Terbatas, defisit manajerial yang signifikan, dan
kurangnya transparansi prosedural sangat membahayakan pelayanan kesehatan masyarakat dan biasanya
mengakibatkan pengeluaran saku out-of-sangat tinggi sementara kualitas tetap miskin. [65] Karakteristik ini dapat
menghalangi PCC, seperti yang dilaporkan dalam studi di Zambia di mana kepercayaan lemah dalam kapasitas
organisasi kesehatan manajer pusat dan persepsi ketidakadilan telah merusak kerja sama tim dan memungkinkan
pengobatan tidak menghormati pasien melalui menyalahkan-pergeseran dan upmanship satu-. [37]
Program
vertikalperawatan kesehatan lanskap di sebagian besar negara-negara Afrika sub-Sahara lebih lanjut ditandai dengan
segudang penyakit-program tertentu atau vertikal membawa sumber daya yang penting, umumnya diperuntukkan,
tetapi juga berkontribusi terhadap fragmentasi. Inisiatif global, internasional
The International Journal of Orang Centered Medicine 2016 Volume 6 No 3

167 organisasi, dan donor sering dipromosikanini kekerasansebagai sarana menciptakan jarak sosial untuk
menegaskan program penyakit tertentu, yang dapat sangat efektif dan profesional dan kelas menengah identitas. [89]
Lainnya sosial efisien dalam menanggulangi penyakit tertentu tetapi dapat merusak elemen memperkuat hubungan
kekuasaan asimetris lokal dan sistem kesehatan nasional. [78,79] Program-program ini antara pasien dan perawat
adalah status pengasuh juga dapat menekuk tawaran perawatan mendukung yang dipilih dari PNS di layanan
pemerintah dan kelompok terbatas. Donor internasional telah berusaha untuk mengatasi adanya pemberdayaan
inisiatif yang dapat memfasilitasi efek negatif melalui menggabungkansistem kesehatan pasienuntuk memobilisasi
diri mereka sendiri. penguatan dalam pendekatan mereka, tetapi kurangnyatertentu Sebuah fitur berulangpelayanan
kesehatan masyarakat di beberapa definisi memungkinkan interpretasi yang luas dari konsep ini. [80] Negara-negara
Afrika adalah kesenjangan yang cukup besar antara Berkonsentrasi pada satu penyakit tertentu cenderung untuk
melawan norma-norma resmi yang seharusnya mengatur sektor dan sifat holistik PCC dan dapat merangsang
penyedia layanan untuk perilaku aktual dari karyawannya. [90] Penulis biasanya fokus pada penyakit bukan pada
pasien. [81] menjelaskan kesenjangan ini dengan intrusi norma-norma sosial, konon disebabkan oleh
ketidakcocokan kolonial Hukum perawatan primerterbalik atau pasca-kolonial aturan birokrasidengan budaya lokal
tradisional, terutama pra-kolonial. [90] De Herdt dan perawatan primer memiliki potensi yang kuat untuk melakukan
perawatan lebih de Sardan mengusulkan bahwa selain dari norma-norma sosial, sipil berpusat pada pasien karena
posisi tertentu dalamkesehatanhambamengikuti norma-norma praktis yang dibagi dan sistem. Elemen mana
perawatan primer mungkin implisit, berbeda dengan resmi sosial atau eksplisit meningkatkan berpusat pasien adalah
geografis dan
norma-norma. [90] Tidak mengikuti norma-norma
praktis ini mungkin relasional dekat dengan pasien dan dia dekat
penghinaan memprovokasi untuk tenaga kesehatan.
Ini lingkungan praktis dan integrasi horizontalpribadi
normadiyakini respon terhadap informasi medis
ketidakpedulian dalam perjalanan hidup pasien.
towards non-conformity, which has likely been
induced by Unfortunately, primary care does not always receive the
legal pluralism, or the co-existence of several legal
level of attention it deserves, with the bulk of the resources
systems.[90] Legal pluralism originated partly
from the going to the more 'visible' secondary and tertiary care
colonial period but may have further worsened
during the hospitals.[82] In several African countries, primary care
post-colonial period through the multitude of
institutional suffers from significant staff shortages, while this shortage
structures promoted by external development
agencies.[90] is less prominent in higher levels of the system.[83] Some
Practical norms can in some cases explain ignorant
or of the main reasons for providers not to work at the
disrespectful attitudes of health providers towards
patients. primary level are the poor working environment, difficult
From another perspective, however, these norms
may living conditions, and a poor career path.[84] The li